Reolityczna trombektomia angiojet w przypadku masywnej zatorowości płucnej (ART-MPE)

Zatorowość płucna (PE) jest główną przyczyną śmiertelności i zachorowalności w naszym społeczeństwie, z ponad 150 000 zgonów rocznie w Stanach Zjednoczonych. Zwykle śmiertelność występuje w ciągu pierwszej godziny po wystąpieniu objawów (do 11%) i może dalej wzrastać do 17% po 3 miesiącach obserwacji.

W przypadku masywnej PE (MPE) śmiertelność dramatycznie wzrasta do 30%, pomimo istotnych ulepszeń dokonanych ostatnio w zakresie przedwczesnej diagnozy i agresywnego leczenia (tj. iv tromboliza).

Dość często (do 40%) w przypadku PE występuje co najmniej jedno względne przeciwwskazanie do fibrynolizy, rzadziej są to przeciwwskazania bezwzględne. W tych dość rzadkich przypadkach, gdy leczenie trombolityczne jest bezwzględnie przeciwwskazane, zalecana jest chirurgiczna trombo-embolektomia, jednak ten rodzaj trudnej operacji nie jest dostępny na całym świecie i nadal wiąże się z niewiarygodnie wysoką śmiertelnością.

Mniej inwazyjną alternatywą pozostaje trombektomia przezskórna, którą można dalej podzielić na:

• trombektomia aspiracyjna,
• trombektomia fragmentacyjna,
• Trombektomia reloityczna. Pierwszą przezżylną przezskórną embolektomię płucną wykonano ponad 30 lat temu; Jednak dopiero niedawno, dzięki nowym opracowanym technologiom, lekarze wykazują zwiększone zainteresowanie opracowaniem tej obiecującej, mniej inwazyjnej procedury.

Cewnik angiojet reolityczny do trombektomii (ART) (Angiojet: Possismedical; Minneapolis, MN, USA) wykorzystuje szybkie strumienie soli fizjologicznej do aspiracji, maceracji i ewakuacji skrzepliny zgodnie z zasadą Bernoulliego. Obecnie technologia ta jest z powodzeniem stosowana na co dzień w obszarach naczyń wieńcowych i tętnic obwodowych (m.in. aspiracja skrzepliny podczas angioplastyki wieńcowej lub tętniczej).

Ze względu na bezpieczeństwo i skuteczność, wykazane w badaniach z randomizacją obejmujących pacjentów z chorobą wieńcową, kilka ostatnich doniesień potwierdziło również przydatność tej ART również w domenie pozawieńcowej (choroby tętnic obwodowych i żył).

Masywna PE, jako zakrzepowa niedrożność tętnicy wieńcowej, jest manifestacją kliniczną zagrażającą życiu, dlatego kilka ośrodków rozpoczęło jej leczenie łącząc mechaniczne (tj. ART) usuwanie skrzepów i farmakologiczne (tj. Liza).

Pierwsza mała, retrospektywna, nierandomizowana seria sugeruje bezpieczeństwo i skuteczność tej technologii, potwierdzając jej wykonalność w porównaniu z faktycznie proponowanym leczeniem MPE (tj. iv lub tromboliza płucna in situ).

Pierwsze zastosowanie trombektomii reolitycznej Angiojet u ludzi w leczeniu ostrej masywnej PE datuje się na rok 1997, jednak testy in vitro wykazały również, że Angiojet jest w stanie z powodzeniem usuwać skrzeplinę do 14 dnia życia, co zwiększa jej przydatność również w przypadkach podostrych ( tj. >14-dniowa skrzeplina).

Pomimo faktu, że wskazanie i.v. fibrynoliza jest akceptowana na całym świecie w przypadku MPE i że obecnie dostępne są ustalone protokoły lizy, śmiertelność pozostaje niedopuszczalnie wysoka (do 30%), a zachorowalność związana z krwawieniem jest poważnym problemem. W rzeczywistości w dużych rejestrach PE aż u 20% pacjentów wystąpiły poważne powikłania krwotoczne, aw 3% przypadków było to wewnątrzczaszkowe.

Co ciekawe, w przypadku submasywnej PE (sub-MPE), która wiąże się również z dość wysoką śmiertelnością (do 8%), wciąż utrzymuje się pewien spór co do najlepszego sposobu leczenia. Kilku autorów popiera intensywną metodę leczenia faworyzującą systemowe podawanie dożylne. tromboliza; jednak inni proponują bardziej konserwatywne podejście (leczenie przeciwzakrzepowe z fibrynolizą tylko w przypadku pogorszenia stanu klinicznego). Te przypadki sub-MPE mogą być bardzo trudne, ponieważ wciąż brakuje ustalonego konsensusu co do definicji sub-MPE łączącej kryteria kliniczne, radiologiczne i kardiologiczne. Ponadto schemat leczenia trombolitycznego nie jest wolny od powikłań, co sugeruje, że przed wykonaniem wstrzyknięcia dożylnego trombolizy, lekarz prowadzący pacjenta musi poważnie rozważyć wszystkie bezwzględne i względne przeciwwskazania do takiego leczenia. (tj. niedawna operacja, czynna choroba wrzodowa, krwawienie śródmózgowe, ciąża, nowotwór, patrz Tabela 1).

Tocząca się debata na temat sposobów poprawy śmiertelności pacjentów z MPE oraz prawidłowego postępowania z pacjentami z sub-MPE sugeruje, że w obu przypadkach istnieje pilna potrzeba poprawy aktualnych metod leczenia.