Angiojet reolytisk trombektomi ved massiv lungeemboli (ART-MPE)

Lungeemboli (PE) er en viktig årsak til dødelighet og sykelighet i samfunnet vårt med mer enn 150 000 dødsfall hvert år i USA. Vanligvis oppstår dødeligheten den første timen etter symptomdebut (opptil 11 %) og kan øke ytterligere med opptil 17 % ved 3 måneders oppfølging.

Ved massiv PE (MPE) øker dødeligheten dramatisk med opptil 30 % til tross for viktige forbedringer som nylig er gjort i tidlig diagnose og aggressive medisinske behandlinger (dvs. i.v. trombolyse).

Ganske ofte (opptil 40%) ved PE er det minst én relativ fibrinolysekontraindikasjon, og sjeldnere er disse kontraindikasjonene absolutte. I disse ganske sjeldne tilfellene, hvor trombolytisk terapi er absolutt kontraindisert, anbefales en kirurgisk trombo-embolektomi, men denne typen utfordrende kirurgi er ikke tilgjengelig over hele verden, og den er fortsatt forbundet med en uoverkommelig høy dødelighet.

Et mindre invasivt alternativ forblir perkutan trombektomi, som videre kan deles inn i:

• Aspirasjon trombektomi,
• Fragmentering trombektomi,
• Reloytisk trombektomi. Den første transvenøse perkutane lungeembolektomien ble utført for mer enn 30 år siden; Imidlertid er det først nylig at leger, takket være nyutviklet teknologi, viser økt interesse for å utvikle denne lovende mindre invasive prosedyren.

Angiojet reolytisk trombektomi (ART) kateter (Angiojet: Possis Medical; Minneapolis, MN, USA) bruker høyhastighets saltvannsstråler for trombeaspirasjon, maserasjon og evakuering gjennom Bernoulli-prinsippet. I dag brukes denne teknologien med suksess daglig i koronar- og perifere arteriefelt (dvs. trombeaspirasjon under koronar eller arteriell angioplastikk).

På grunn av dens sikkerhet og effekt, demonstrert i randomiserte studier inkludert pasienter med koronararteriesykdom, bekreftet flere nylige rapporter også nytten av denne ART også i ekstra-koronar domene (perifere arterielle og venøse sykdommer).

Massiv PE, som den trombotiske koronararterieokkklusjonen, er en livstruende klinisk manifestasjon, og derfor begynte flere sentre å håndtere den som assosierte mekanisk (dvs. ART) blodproppfjerning og farmakologisk (dvs. lysering).

Den første lille, retrospektive ikke-randomiserte serien antyder sikkerheten og effekten av denne teknologien, og bekrefter dens gjennomførbarhet sammenlignet med den faktiske foreslåtte behandlingen av MPE (dvs. i.v. eller in situ pulmonal trombolyse).

Den første menneskelige bruken av Angiojet reolytisk trombektomi for behandling av akutt massiv PE-datoer fra 1997, men in vitro-tester avslørte også at Angiojet er i stand til å lykkes med å fjerne trombe opptil 14 dager gamle, og dermed øke nytten også i subakutte tilfeller ( dvs. >14 dager gammel trombe).

Til tross for at indikasjon på en i.v. fibrinolyse er verdensomspennende akseptert i tilfelle MPE og at etablerte lyseringsprotokoller er tilgjengelige i dag, er dødeligheten fortsatt uakseptabelt høy (opptil 30%) og blødningsrelatert sykelighet er en stor bekymring. Faktisk i store PE-registre opplevde opptil 20 % av pasientene store blødningskomplikasjoner, og i 3 % av tilfellene var dette intrakranielt.

Av interesse i tilfelle av submassiv PE (sub-MPE), som også er assosiert med en ganske høy dødelighet (opptil 8%), vedvarer det fortsatt en viss uenighet om den beste behandlingsmetoden. Flere forfattere støtter en intensiv behandlingsmodalitet som favoriserer systemisk i.v. trombolyse; men andre foreslår en mer konservativ holdning (antikoagulasjon alene med fibrinolyse kun ved klinisk forverring). Disse tilfellene av sub-MPE kan være svært utfordrende, fordi en etablert konsensus om definisjonen av sub-MPE som kombinerer kliniske, radiologiske og kardiologiske kriterier fortsatt mangler. Dessuten er det trombolytiske regimet ikke komplikasjonsfritt, noe som tyder på at før man utfører en i.v. trombolyse, må legen med ansvar for pasienten seriøst ta i betraktning alle absolutte og relative kontraindikasjoner ved en slik behandling. (dvs. nylig kirurgi, aktivt magesår, intracerebral blødning, graviditet, neoplasma, se tabell 1).

Den pågående debatten om hvordan man kan forbedre dødeligheten hos pasienter med MPE og om riktig håndtering av pasienter med sub-MPE antyder at det i begge tilfeller er et presserende behov for å forbedre de faktiske behandlingsmodalitetene.