Angiojet Rheolytische Thrombektomie bei massiver Lungenembolie (ART-MPE)

Lungenembolie (PE) ist eine der Hauptursachen für Mortalität und Morbidität in unserer Gesellschaft mit mehr als 150.000 Todesfällen pro Jahr in den USA. Normalerweise tritt die Sterblichkeit in der ersten Stunde nach Beginn der Symptome auf (bis zu 11 %) und kann nach 3 Monaten Nachbeobachtung weiter auf bis zu 17 % ansteigen.

Im Falle einer massiven Lungenembolie (MPE) steigt die Sterblichkeit dramatisch auf bis zu 30 % an, trotz wichtiger Verbesserungen, die kürzlich bei der Früherkennung und aggressiven medizinischen Behandlungen (d. h. i.v. Thrombolyse).

Ziemlich oft (bis zu 40 %) gibt es bei PE mindestens eine relative Kontraindikation für die Fibrinolyse, seltener sind diese Kontraindikationen absolut. In diesen sehr seltenen Fällen, in denen eine thrombolytische Therapie absolut kontraindiziert ist, wird zu einer chirurgischen Thromboembolektomie geraten, jedoch ist diese Art der anspruchsvollen Operation nicht weltweit verfügbar und sie bleibt weiterhin mit einer prohibitiv hohen Sterblichkeitsrate verbunden.

Eine weniger invasive Alternative bleibt die perkutane Thrombektomie, die weiter unterteilt werden kann in:

• Aspirationsthrombektomie,
• Fragmentierungsthrombektomie,
• Rheloytische Thrombektomie. Die erste transvenöse perkutane Lungenembolektomie wurde vor mehr als 30 Jahren durchgeführt; Dank neu entwickelter Technologien zeigen Ärzte jedoch erst seit kurzem ein verstärktes Interesse an der Entwicklung dieses vielversprechenden, weniger invasiven Verfahrens.

Der Angiojet-Katheter für rheolytische Thrombektomie (ART) (Angiojet: Possis Medical; Minneapolis, MN, USA) verwendet Hochgeschwindigkeits-Kochsalzstrahlen für die Aspiration, Mazeration und Evakuierung von Thrombus durch das Bernoulli-Prinzip. Heutzutage wird diese Technologie täglich erfolgreich im Koronar- und peripheren Arterienbereich (z. Thrombusaspiration während einer koronaren oder arteriellen Angioplastie).

Aufgrund seiner Sicherheit und Wirksamkeit, die in randomisierten Studien bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit nachgewiesen wurden, bestätigten mehrere aktuelle Berichte auch den Nutzen dieser ART auch im extrakoronaren Bereich (periphere arterielle und venöse Erkrankungen).

Massive PE, wie der thrombotische Koronararterienverschluss, ist eine lebensbedrohliche klinische Manifestation, daher begannen mehrere Zentren, sie zu behandeln, indem sie mechanische (d. h. ART) Gerinnselentfernung und pharmakologische (d. h. Lyse).

Die erste kleine, retrospektive, nicht randomisierte Serie deutet auf die Sicherheit und Wirksamkeit dieser Technologie hin und bestätigt ihre Durchführbarkeit im Vergleich zur tatsächlich vorgeschlagenen Behandlung von MPE (d. h. i.v. oder In-situ-Lungenthrombolyse).

Die erste Verwendung der rheolytischen Thrombektomie von Angiojet beim Menschen zur Behandlung von akuter massiver Lungenembolie stammt aus dem Jahr 1997, In-vitro-Tests zeigten jedoch auch, dass Angiojet in der Lage ist, bis zu 14 Tage alte Thromben erfolgreich zu entfernen, wodurch seine Nützlichkeit auch in subakuten Fällen erweitert wird ( d.h. >14 Tage alter Thrombus).

Trotz der Tatsache, dass die Indikation einer i.v. Fibrinolyse im Fall von MPE weltweit anerkannt ist und etablierte Lyseprotokolle heutzutage verfügbar sind, bleibt die Sterblichkeit unannehmbar hoch (bis zu 30 %) und die blutungsbedingte Morbidität ein Hauptanliegen. Tatsächlich kam es in großen PE-Registern bei bis zu 20 % der Patienten zu schweren Blutungskomplikationen, und in 3 % der Fälle war dies intrakraniell.

Interessant im Fall von submassiver PE (sub-MPE), die auch mit einer recht hohen Sterblichkeit (bis zu 8 %) einhergeht, bestehen immer noch einige Meinungsverschiedenheiten über die beste Behandlungsmodalität. Mehrere Autoren unterstützen eine intensive Behandlungsmodalität, die die systemische i.v. Thrombolyse; andere schlagen jedoch eine konservativere Haltung vor (Antikoagulation allein mit Fibrinolyse nur im Falle einer klinischen Verschlechterung). Diese Fälle von Sub-MPE können sehr herausfordernd sein, da noch kein etablierter Konsens zur Definition von Sub-MPE besteht, der klinische, radiologische und kardiologische Kriterien kombiniert. Darüber hinaus ist das thrombolytische Regime nicht komplikationsfrei, was darauf hindeutet, dass vor der Durchführung einer i.v. Thrombolyse, muss der behandelnde Arzt alle absoluten und relativen Kontraindikationen einer solchen Behandlung ernsthaft abwägen. (z. B. kürzliche Operation, aktives Magengeschwür, intrazerebrale Blutung, Schwangerschaft, Neoplasma, siehe Tabelle 1).

Die anhaltende Debatte darüber, wie die Sterblichkeit bei Patienten mit MPE verbessert werden kann, und über die korrekte Behandlung von Patienten mit Sub-MPE legt nahe, dass in beiden Fällen ein dringender Bedarf besteht, die tatsächlichen Behandlungsmodalitäten zu verbessern.