Angiojetová reolytická trombektomie v případě masivní plicní embolie (ART-MPE)

Plicní embolie (PE) je hlavní příčinou úmrtnosti a nemocnosti v naší společnosti s více než 150 000 úmrtími ročně v USA. Obvykle k úmrtnosti dochází v první hodině po nástupu příznaků (až 11 %) a může se dále zvýšit až na 17 % po 3 měsících sledování.

V případě masivní PE (MPE) se úmrtnost dramaticky zvyšuje až o 30 % navzdory důležitým zlepšením, která byla nedávno provedena v předčasné diagnostice a agresivních léčebných postupech (tj. i.v. trombolýza).

Poměrně často (až 40 %) v případě PE existuje alespoň jedna relativní kontraindikace fibrinolýzy, méně často jsou tyto kontraindikace absolutní. V těchto zcela vzácných případech, kdy je trombolytická léčba absolutně kontraindikována, se doporučuje chirurgická tromboembolektomie, avšak tento druh náročné operace není celosvětově dostupný a stále zůstává spojen s neúměrně vysokou mortalitou.

Méně invazivní alternativou zůstává perkutánní trombektomie, kterou lze dále rozdělit na:

• Aspirační trombektomie,
• Fragmentační trombektomie,
• Reloytická trombektomie. První transvenózní perkutánní plicní embolektomie byla provedena před více než 30 lety; teprve v poslední době však lékaři díky nově vyvinutým technologiím projevují zvýšený zájem o vývoj této slibné méně invazivní procedury.

Katétr pro angiojet reolytickou trombektomii (ART) (Angiojet: Possis medical; Minneapolis, MN, USA) využívá vysokorychlostní trysky fyziologického roztoku pro aspiraci trombu, maceraci a evakuaci prostřednictvím Bernoulliho principu. V současné době je tato technologie úspěšně denně využívána v oblasti koronárních a periferních tepen (tj. aspirace trombu při koronární nebo arteriální angioplastice).

Vzhledem k jeho bezpečnosti a účinnosti, prokázané v randomizovaných studiích zahrnujících pacienty s onemocněním koronárních tepen, několik nedávných zpráv také potvrdilo užitečnost tohoto ART také v extrakoronární doméně (onemocnění periferních tepen a žil).

Masivní PE jako trombotický uzávěr věnčité tepny je život ohrožující klinická manifestace, proto ji několik center začalo řešit spojováním mechanického (tj. ART) odstranění sraženiny a farmakologického (t.j. lýza).

První malá retrospektivní nerandomizovaná série naznačuje bezpečnost a účinnost této technologie, což potvrzuje její proveditelnost ve srovnání se skutečnou navrhovanou léčbou MPE (tj. i.v. nebo plicní trombolýza in situ).

První využití reolytické trombektomie Angiojet k léčbě akutní masivní PE u člověka se datuje v roce 1997, ale testy in vitro také odhalily, že Angiojet je schopen úspěšně odstranit tromby staré až 14 dní, čímž se rozšířila jeho užitečnost i v subakutních případech ( tj. >14 dní starý trombus).

Navzdory tomu, že indikace i.v. fibrinolýza je celosvětově akceptována v případě MPE a vzhledem k tomu, že v současnosti jsou k dispozici zavedené protokoly lýzy, mortalita zůstává nepřijatelně vysoká (až 30 %) a morbidita související s krvácením je hlavním problémem. Ve skutečnosti ve velkých registrech PE mělo až 20 % pacientů závažné krvácivé komplikace a ve 3 % případů šlo o intrakraniální.

Zajímavé je, že v případě submasivní PE (sub-MPE), která je také spojena s poměrně vysokou mortalitou (až 8 %), stále přetrvávají určité neshody ohledně nejlepší léčebné modality. Několik autorů podporuje intenzivní léčebnou modalitu upřednostňující systémovou i.v. trombolýza; jiní však navrhují konzervativnější přístup (samotná antikoagulace s fibrinolýzou pouze v případě klinického zhoršení). Tyto případy sub-MPE mohou být velmi náročné, protože stále chybí zavedený konsenzus v definici sub-MPE kombinující klinická, radiologická a kardiologická kritéria. Navíc trombolytický režim není bez komplikací, což naznačuje, že před provedením i.v. trombolýza, lékař, který má pacienta na starosti, musí vážně vzít v úvahu všechny absolutní i relativní kontraindikace takové léčby. (tj. nedávná operace, aktivní peptický vřed, intracerebrální krvácení, těhotenství, novotvar, viz tabulka 1).

Probíhající debata o tom, jak zlepšit mortalitu u pacientů s MPE, a týkající se správného řízení pacientů se sub-MPE naznačuje, že v obou případech je naléhavá potřeba zlepšit aktuální léčebné modality.