Angiojet Rheolytische Trombectomie in geval van massale longembolie (ART-MPE)

Longembolie (PE) is een belangrijke oorzaak van mortaliteit en morbiditeit in onze samenleving met meer dan 150.000 sterfgevallen per jaar in de VS. Gewoonlijk treedt de mortaliteit op in het eerste uur na het begin van de symptomen (tot 11%) en kan verder oplopen tot 17% na 3 maanden follow-up.

In het geval van massale PE (MPE) neemt de mortaliteit dramatisch toe tot 30%, ondanks belangrijke verbeteringen die onlangs zijn aangebracht in vroegrijpe diagnose en agressieve medische behandelingen (d.w.z. i.v.m. trombolyse).

Heel vaak (tot 40%) is er bij PE ten minste één relatieve fibrinolyse-contra-indicatie, en minder vaak zijn deze contra-indicaties absoluut. In deze vrij zeldzame gevallen, waar trombolytische therapie absoluut gecontra-indiceerd is, wordt een chirurgische trombo-embolectomie geadviseerd, maar dit soort uitdagende chirurgie is niet wereldwijd beschikbaar en het blijft nog steeds geassocieerd met een onbetaalbaar hoog sterftecijfer.

Een minder ingrijpend alternatief blijft de percutane trombectomie, die verder kan worden onderverdeeld in:

• aspiratie trombectomie,
• Fragmentatie trombectomie,
• Rheloytische trombectomie. De eerste transveneuze percutane longembolectomie werd meer dan 30 jaar geleden uitgevoerd; het is echter pas sinds kort dat, dankzij nieuw ontwikkelde technologieën, artsen een grotere interesse tonen in het ontwikkelen van deze veelbelovende, minder invasieve procedure.

De angiojet reolytische trombectomie (ART) katheter (Angiojet: Possis medical; Minneapolis, MN, VS) maakt gebruik van hogesnelheidszoutstralen voor trombusaspiratie, maceratie en evacuatie volgens het Bernoulli-principe. Tegenwoordig wordt deze technologie dagelijks met succes toegepast op het gebied van kransslagaders en perifere slagaders (d.w.z. trombus aspiratie tijdens coronaire of arteriële angioplastiek).

Vanwege de veiligheid en werkzaamheid ervan, aangetoond in gerandomiseerde onderzoeken met patiënten met coronaire hartziekte, hebben verschillende recente rapporten ook het nut van deze ART bevestigd, ook in het extracoronaire domein (perifere arteriële en veneuze aandoeningen).

Massale longembolie, zoals trombotische coronaire occlusie, is een levensbedreigende klinische manifestatie, daarom begonnen verschillende centra het te behandelen door mechanische (d.w.z. ART) stolselverwijdering en farmacologische (d.w.z. lysis).

De eerste kleine, retrospectieve niet-gerandomiseerde reeksen suggereren de veiligheid en werkzaamheid van deze technologie en bevestigen de haalbaarheid ervan in vergelijking met de momenteel voorgestelde behandeling van MPE (d.w.z. i.v.m. of in-situ pulmonale trombolyse).

De eerste toepassing bij de mens van de Angiojet-reolytische trombectomie voor de behandeling van acute massale longembolie dateert uit 1997, maar in-vitrotests toonden ook aan dat Angiojet in staat is om trombus tot 14 dagen oud met succes te verwijderen, waardoor de bruikbaarheid ervan ook in subacute gevallen wordt vergroot ( d.w.z. >14 dagen oude trombus).

Ondanks het feit dat indicatie van een i.v. fibrinolyse is wereldwijd geaccepteerd in het geval van MPE en er zijn tegenwoordig gevestigde lysisprotocollen beschikbaar, de mortaliteit blijft onaanvaardbaar hoog (tot 30%) en bloedingsgerelateerde morbiditeit is een groot probleem. In grote PE-registraties ondervond zelfs tot 20% van de patiënten ernstige bloedingscomplicaties, en in 3% van de gevallen was dit intracraniaal.

Van belang in het geval van submassieve PE (sub-MPE), die ook gepaard gaat met een vrij hoge mortaliteit (tot 8%), bestaat er nog steeds enige onenigheid over de beste behandelingsmodaliteit. Verschillende auteurs pleiten voor een intensieve behandelingsmodaliteit die de voorkeur geeft aan de systemische i.v. trombolyse; anderen suggereren echter een meer conservatieve houding (antistolling alleen met fibrinolyse alleen in geval van klinische achteruitgang). Deze gevallen van sub-MPE kunnen zeer uitdagend zijn, omdat er nog steeds geen gevestigde consensus bestaat over de definitie van sub-MPE die klinische, radiologische en cardiologische criteria combineert. Bovendien is het trombolytische regime niet complicatievrij, wat suggereert dat, alvorens een i.v. trombolyse moet de behandelend arts alle absolute en relatieve contra-indicaties van een dergelijke behandeling serieus in overweging nemen. (d.w.z. recente operatie, actieve maagzweer, intracerebrale bloeding, zwangerschap, neoplasmata, zie tabel 1).

Het voortdurende debat over hoe de mortaliteit bij patiënten met MPE kan worden verbeterd en over de juiste behandeling van patiënten met sub-MPE suggereert dat er in beide gevallen dringend behoefte is aan verbetering van de daadwerkelijke behandelingsmodaliteiten.