Angiojet rheolytisk trombektomi i tilfælde af massiv lungeemboli (ART-MPE)

Lungeemboli (PE) er en væsentlig årsag til dødelighed og sygelighed i vores samfund med mere end 150.000 dødsfald hvert år i USA. Normalt forekommer dødeligheden i den første time efter symptomernes start (op til 11 %) og kan yderligere stige op til 17 % ved 3 måneders opfølgning.

I tilfælde af massiv PE (MPE) stiger dødeligheden dramatisk med op til 30 % på trods af vigtige forbedringer, der for nylig er foretaget inden for tidlig diagnose og aggressive medicinske behandlinger (dvs. i.v. trombolyse).

Ganske ofte (op til 40%) i tilfælde af PE er der mindst én relativ fibrinolysekontraindikation, og sjældnere er disse kontraindikationer absolutte. I disse ret sjældne tilfælde, hvor trombolytisk terapi er absolut kontraindiceret, tilrådes en kirurgisk trombo-embolektomi, men denne form for udfordrende operation er ikke tilgængelig på verdensplan, og den er stadig forbundet med en uoverkommelig høj dødelighedsrate.

Et mindre invasivt alternativ forbliver den perkutane trombektomi, som yderligere kan opdeles i:

• Aspiration trombektomi,
• Fragmentation trombektomi,
• Reloytisk trombektomi. Den første transvenøse perkutane lungeembolektomi blev udført for mere end 30 år siden; Det er dog først for nylig, at læger takket være nyudviklede teknologier viser en øget interesse i at udvikle denne lovende mindre invasive procedure.

Det angiojet rheolytiske trombektomi (ART) kateter (Angiojet: Possis Medical; Minneapolis, MN, USA) anvender højhastigheds saltvandsstråler til trombeaspiration, maceration og evakuering gennem Bernoulli princippet. I dag anvendes denne teknologi med succes dagligt i de koronare og perifere arteriefelter (dvs. trombeaspiration under koronar eller arteriel angioplastik).

På grund af dets sikkerhed og effektivitet, påvist i randomiserede forsøg, herunder patienter med koronararteriesygdom, bekræftede adskillige nylige rapporter også anvendeligheden af ​​denne ART også i det ekstra-koronære domæne (perifere arterielle og venøse sygdomme).

Massiv PE, som den trombotiske koronararterieokklusion, er en livstruende klinisk manifestation, og derfor begyndte adskillige centre at håndtere det, der forbinder mekanisk (dvs. ART) koagelfjernelse og farmakologisk (dvs. lysering).

Den første lille, retrospektive ikke-randomiserede serie antyder sikkerheden og effektiviteten af ​​denne teknologi, hvilket bekræfter dens gennemførlighed sammenlignet med den faktiske foreslåede behandling af MPE (dvs. i.v. eller in-situ pulmonal trombolyse).

Den første menneskelige anvendelse af Angiojet rheolytisk trombektomi til behandling af akut massiv PE-dato fra 1997, men in vitro-tests afslørede også, at Angiojet er i stand til med succes at fjerne tromber op til 14 dage gamle, og dermed øge dens anvendelighed også i subakutte tilfælde ( dvs. >14 dage gammel trombe).

På trods af, at angivelse af en i.v. fibrinolyse er verdensomspændende accepteret i tilfælde af MPE, og at etablerede lyseringsprotokoller er tilgængelige i dag, forbliver dødeligheden uacceptabel høj (op til 30%), og blødningsrelateret morbiditet er en stor bekymring. Faktisk i store PE-registre oplevede op til 20 % af patienterne større blødningskomplikationer, og i 3 % af tilfældene var dette intrakranielt.

Af interesse i tilfælde af submassive PE (sub-MPE), som også er forbundet med en ret høj dødelighed (op til 8%), er der stadig en vis uenighed om den bedste behandlingsmodalitet. Adskillige forfattere støtter en intensiv behandlingsmodalitet, der favoriserer den systemiske i.v. trombolyse; andre tyder dog på en mere konservativ holdning (antikoagulation alene med fibrinolyse kun i tilfælde af klinisk forværring). Disse tilfælde af sub-MPE kan være meget udfordrende, fordi der stadig mangler en etableret konsensus om definitionen af ​​sub-MPE, der kombinerer kliniske, radiologiske og kardiologiske kriterier. Desuden er det trombolytiske regime ikke komplikationsfrit, hvilket tyder på, at før man udfører en i.v. trombolyse, skal den læge, der er ansvarlig for patienten, seriøst tage alle de absolutte og relative kontraindikationer ved en sådan behandling i betragtning. (dvs. nylig kirurgi, aktivt mavesår, intracerebral blødning, graviditet, neoplasma, se tabel 1).

Den igangværende debat om, hvordan man kan forbedre dødeligheden hos patienter med MPE og om den korrekte håndtering af patienter med sub-MPE tyder på, at der i begge tilfælde er et presserende behov for at forbedre de faktiske behandlingsformer.