Angiojet reolitikus thrombectomia masszív tüdőembólia esetén (ART-MPE)

A tüdőembólia (PE) a mortalitás és megbetegedések egyik fő oka társadalmunkban, évente több mint 150 000 haláleset az Egyesült Államokban. A mortalitás általában a tünetek megjelenését követő első órában következik be (akár 11%), és 3 hónapos követés után akár 17%-ra is emelkedhet.

Masszív PE (MPE) esetén a halálozás drámaian, akár 30%-kal is megnövekszik annak ellenére, hogy a közelmúltban jelentős fejlesztések történtek a korai diagnózis és az agresszív orvosi kezelések terén (pl. i.v. trombolízis).

Elég gyakran (legfeljebb 40%) PE esetén legalább egy relatív fibrinolízis ellenjavallat van, ritkábban ezek abszolút ellenjavallatok. Ezekben a meglehetősen ritka esetekben, amikor a trombolitikus terápia abszolút ellenjavallt, sebészi thromboembolectomia javasolt, azonban ez a fajta kihívást jelentő műtét világszerte nem áll rendelkezésre, és továbbra is rendkívül magas mortalitási arányt jelent.

Egy kevésbé invazív alternatíva továbbra is a perkután thrombectomia, amely további részekre osztható:

• Aspirációs trombektómia,
• Fragmentációs trombektómia,
• Rheloyticus thrombectomia. Az első transzvénás perkután pulmonalis embolectomiát több mint 30 éve végezték el; az újonnan kifejlesztett technológiáknak köszönhetően azonban csak a közelmúltban mutatkozik meg az orvosok fokozott érdeklődése ennek az ígéretes, kevésbé invazív eljárásnak a kifejlesztése iránt.

Az angiojet reolitikus thrombectomiás (ART) katéter (Angiojet: Possis medical; Minneapolis, MN, USA) nagy sebességű sósugarakat használ a thrombus aspirálására, macerálására és evakuálására a Bernoulli elv alapján. Napjainkban ezt a technológiát sikeresen alkalmazzák a koszorúér és a perifériás artériák területén (pl. thrombus aspiráció koszorúér- vagy artériás angioplasztika során).

A koszorúér-betegségben szenvedő betegeket is magában foglaló randomizált vizsgálatok során kimutatott biztonságossága és hatékonysága miatt számos közelmúltbeli jelentés megerősítette ennek az ART-nak a hasznosságát az extra coronaria területén (perifériás artériás és vénás betegségek) is.

A masszív PE, mint a trombózisos koszorúér elzáródás életveszélyes klinikai megnyilvánulás, ezért több központ elkezdte kezelni, mechanikai (vagyis ART) vérrögeltávolítással és farmakológiai (pl. lízis).

Az első kis, retrospektív, nem randomizált sorozatok ennek a technológiának a biztonságosságát és hatékonyságát sugallják, megerősítve megvalósíthatóságát az MPE ténylegesen javasolt kezeléséhez (pl. i.v. vagy in situ pulmonalis thrombolysis).

Az Angiojet reolitikus thrombectomiát először 1997-ben alkalmazták emberben akut masszív PE kezelésére, de az in vitro tesztek azt is kimutatták, hogy az Angiojet akár 14 napos korig is képes sikeresen eltávolítani a trombust, így szubakut esetekben is megnöveli annak hasznosságát. azaz >14 napos thrombus).

Annak ellenére, hogy egy i.v. A fibrinolízis világszerte elfogadott MPE esetén, és hogy ma már bevált lízis protokollok állnak rendelkezésre, a mortalitás továbbra is elfogadhatatlanul magas (akár 30%), és a vérzéssel összefüggő morbiditás komoly aggodalomra ad okot. Valójában a nagy PE-regiszterekben a betegek 20%-a tapasztalt súlyos vérzési szövődményeket, és az esetek 3%-ában ez koponyán belüli volt.

Érdekesség a szubmasszív PE (sub-MPE) esetében, amely szintén meglehetősen magas (akár 8%-os) mortalitással jár, a legjobb kezelési móddal kapcsolatban továbbra is fennáll némi nézeteltérés. Számos szerző támogatja az intenzív kezelési módot, amely a szisztémás i.v. trombolízis; mások azonban konzervatívabb attitűdöt sugallnak (csak a klinikai állapot romlása esetén az antikoagulációt csak fibrinolízissel). A sub-MPE esetei nagy kihívást jelenthetnek, mivel még mindig hiányzik a klinikai, radiológiai és kardiológiai kritériumokat ötvöző sub-MPE meghatározásáról kialakult konszenzus. Ezenkívül a trombolitikus kezelés nem komplikációmentes, ami arra utal, hogy az i.v. Trombolysis esetén a beteget felügyelő orvosnak komolyan figyelembe kell vennie az ilyen kezelés minden abszolút és relatív ellenjavallatát. (azaz közelmúltban végzett műtét, aktív peptikus fekély, intracerebrális vérzés, terhesség, daganat, lásd 1. táblázat).

Az MPE-ben szenvedő betegek mortalitásának javításáról és a sub-MPE-ben szenvedő betegek helyes kezeléséről folyó vita azt sugallja, hogy mindkét esetben sürgős szükség van a tényleges kezelési módok javítására.