Trombectomia reolitica angiojet in caso di embolia polmonare massiva (ART-MPE)

L'embolia polmonare (EP) è una delle principali cause di mortalità e morbilità nella nostra società con oltre 150.000 decessi ogni anno negli Stati Uniti. Di solito la mortalità si verifica nella prima ora dopo l'insorgenza dei sintomi (fino all'11%) e può aumentare ulteriormente fino al 17% a 3 mesi di follow-up.

In caso di EP massiva (MPE) la mortalità aumenta drasticamente fino al 30% nonostante gli importanti miglioramenti recentemente apportati alla diagnosi precoce e ai trattamenti medici aggressivi (ad es. iv. trombolisi).

Abbastanza spesso (fino al 40%) in caso di EP c'è almeno una controindicazione relativa alla fibrinolisi, e meno frequentemente queste controindicazioni sono assolute. In questi casi piuttosto rari, in cui la terapia trombolitica è assolutamente controindicata, si consiglia una tromboembolectomia chirurgica, tuttavia questo tipo di intervento impegnativo non è disponibile a livello mondiale e rimane comunque associato a un tasso di mortalità proibitivo.

Un'alternativa meno invasiva rimane la trombectomia percutanea, che può essere ulteriormente suddivisa in:

• Trombectomia per aspirazione,
• Trombectomia di frammentazione,
• Trombectomia reloitica. La prima embolectomia polmonare percutanea transvenosa è stata eseguita più di 30 anni fa; tuttavia, è solo di recente che, grazie alle nuove tecnologie sviluppate, i medici manifestano un crescente interesse per lo sviluppo di questa promettente procedura meno invasiva.

Il catetere per trombectomia reolitica angiojet (ART) (Angiojet: Possis medical; Minneapolis, MN, USA) utilizza getti salini ad alta velocità per l'aspirazione, la macerazione e l'evacuazione del trombo attraverso il principio di Bernoulli. Al giorno d'oggi questa tecnologia è utilizzata con successo quotidianamente nei campi coronarici e arteriosi periferici (es. aspirazione del trombo durante angioplastica coronarica o arteriosa).

Grazie alla sua sicurezza ed efficacia, dimostrata in studi randomizzati che hanno incluso pazienti con malattia coronarica, diversi rapporti recenti hanno anche confermato l'utilità di questa ART anche nel dominio extra-coronarico (malattie arteriose e venose periferiche).

L'EP massiva, come l'occlusione trombotica dell'arteria coronarica, è una manifestazione clinica pericolosa per la vita, pertanto diversi centri hanno iniziato a gestirla associando la rimozione del coagulo meccanica (es. ART) e farmacologica (es. lisi).

Le prime piccole serie retrospettive non randomizzate suggeriscono la sicurezza e l'efficacia di questa tecnologia, confermandone la fattibilità rispetto all'attuale trattamento proposto per l'MPE (es. iv. o trombolisi polmonare in situ).

Il primo utilizzo nell'uomo della trombectomia reolitica Angiojet per il trattamento dell'EP massiva acuta risale al 1997, tuttavia i test in vitro hanno anche rivelato che Angiojet è in grado di rimuovere con successo il trombo fino a 14 giorni, ampliando così la sua utilità anche nei casi sub-acuti ( cioè > trombo di 14 giorni).

Nonostante il fatto che l'indicazione di un i.v. la fibrinolisi è accettata in tutto il mondo in caso di MPE e che oggigiorno sono disponibili protocolli di lisi consolidati, la mortalità rimane inaccettabilmente alta (fino al 30%) e la morbilità correlata al sanguinamento è una delle principali preoccupazioni. Infatti nei grandi registri di EP, fino al 20% dei pazienti ha manifestato complicanze emorragiche maggiori, e nel 3% dei casi si trattava di intracranico.

Di interesse in caso di EP submassiccia (sub-MPE), che è anche associata a una mortalità piuttosto elevata (fino all'8%), permane ancora qualche disaccordo sulla migliore modalità di trattamento. Diversi autori sostengono una modalità di trattamento intensivo che privilegi la somministrazione sistemica i.v. trombolisi; altri, invece, suggeriscono un atteggiamento più conservativo (solo anticoagulazione con fibrinolisi solo in caso di deterioramento clinico). Questi casi di sub-MPE possono essere molto impegnativi, perché manca ancora un consenso consolidato sulla definizione di sub-MPE che combini criteri clinici, radiologici e cardiologici. Inoltre il regime trombolitico non è esente da complicanze, suggerendo che, prima di eseguire una somministrazione e.v. trombolisi, il medico curante del paziente deve prendere seriamente in considerazione tutte le controindicazioni assolute e relative di tale trattamento. (es. intervento chirurgico recente, ulcera peptica attiva, emorragia intracerebrale, gravidanza, neoplasia, vedere Tabella 1).

Il dibattito in corso su come migliorare la mortalità nei pazienti con MPE e sulla corretta gestione dei pazienti con sub-MPE suggerisce che in entrambi i casi vi è un urgente bisogno di migliorare le attuali modalità di trattamento.