Ангиоджет-реолитическая тромбэктомия при массивной легочной эмболии (ART-MPE)

Легочная эмболия (ТЭЛА) является основной причиной смертности и заболеваемости в нашем обществе: ежегодно в США умирает более 150 000 человек. Обычно смертность наступает в первый час после появления симптомов (до 11%) и может увеличиваться до 17% через 3 месяца наблюдения.

В случае массивной ТЭЛА (МПЭ) смертность резко возрастает до 30%, несмотря на важные улучшения, недавно достигнутые в ранней диагностике и агрессивном медицинском лечении (т. и.в. тромболизис).

Довольно часто (до 40%) при ТЭЛА имеется хотя бы одно относительное противопоказание к фибринолизу, реже эти противопоказания являются абсолютными. В этих довольно редких случаях, когда тромболитическая терапия категорически противопоказана, рекомендуется хирургическая тромбоэмболэктомия, однако этот вид сложной операции недоступен в мире и по-прежнему связан с непомерно высоким уровнем смертности.

Менее инвазивной альтернативой остается чрескожная тромбэктомия, которую можно разделить на:

• Аспирационная тромбэктомия,
• Фрагментарная тромбэктомия,
• Релотическая тромбэктомия. Первая трансвенозная перкутанная эмболэктомия легочной артерии была выполнена более 30 лет назад; однако только в последнее время, благодаря новым разработанным технологиям, врачи проявляют повышенный интерес к развитию этой многообещающей менее инвазивной процедуры.

Катетер ангиоджет для реолитической тромбэктомии (АРТ) (Angiojet: Possis medical; Миннеаполис, Миннесота, США) использует высокоскоростные солевые струи для аспирации, мацерации и эвакуации тромба по принципу Бернулли. В настоящее время эта технология успешно применяется ежедневно в области коронарных и периферических артерий (т.е. аспирация тромба во время коронарной или артериальной ангиопластики).

Из-за его безопасности и эффективности, продемонстрированных в рандомизированных исследованиях с участием пациентов с ишемической болезнью сердца, несколько недавних отчетов также подтвердили полезность этой АРТ также в экстракоронарной области (заболевания периферических артерий и вен).

Массивная ТЭЛА, как тромботическая окклюзия коронарной артерии, представляет собой опасное для жизни клиническое проявление, поэтому несколько центров начали лечить ее, сочетая механическое (т.е. ВРТ) удаление тромба и фармакологические (т.е. лизис).

Первые небольшие ретроспективные нерандомизированные серии предполагают безопасность и эффективность этой технологии, подтверждая ее осуществимость по сравнению с фактически предлагаемым лечением МПЭ (т.е. и.в. или тромболизис легких in situ).

Первое использование реолитической тромбэктомии Angiojet у человека для лечения острой массивной ТЭЛА датируется 1997 годом, однако испытания in vitro также показали, что Angiojet способен успешно удалять тромбы возрастом до 14 дней, что повышает его полезность также и в подострых случаях. т. е. тромб старше 14 дней).

Несмотря на то, что указание на в/в. фибринолиз признан во всем мире в случае MPE и что в настоящее время доступны установленные протоколы лизиса, смертность остается неприемлемо высокой (до 30%), а заболеваемость, связанная с кровотечением, вызывает серьезную озабоченность. На самом деле в больших регистрах ТЭЛА до 20 % пациентов имели осложнения в виде массивных кровотечений, причем в 3 % случаев они были внутричерепными.

Интересно, что в случае субмассивной ТЭЛА (суб-МПЭ), которая также связана с достаточно высокой смертностью (до 8%), некоторые разногласия по поводу наилучшего метода лечения все еще сохраняются. Некоторые авторы поддерживают интенсивный метод лечения, отдавая предпочтение системному внутривенному введению. тромболизис; однако другие предполагают более консервативный подход (только антикоагулянты с фибринолизом только в случае клинического ухудшения). Эти случаи суб-МПЭ могут быть очень сложными, потому что до сих пор отсутствует установленный консенсус в отношении определения суб-МПЭ, объединяющего клинические, радиологические и кардиологические критерии. Кроме того, тромболитический режим не лишен осложнений, что позволяет предположить, что перед выполнением внутривенного введения тромболизиса лечащий врач должен серьезно учитывать все абсолютные и относительные противопоказания такого лечения. (например, недавняя операция, активная пептическая язва, внутримозговое кровотечение, беременность, новообразование, см. Таблицу 1).

Продолжающиеся дебаты о том, как улучшить смертность у пациентов с МПЭ и о правильном ведении пациентов с суб-МПЭ, предполагают, что в обоих случаях существует острая необходимость улучшения фактических методов лечения.