Trombectomía reolítica con angiojet en caso de embolismo pulmonar masivo (ART-MPE)

La embolia pulmonar (EP) es una causa importante de mortalidad y morbilidad en nuestra sociedad con más de 150.000 muertes cada año en los EE. UU. Por lo general, la mortalidad ocurre en la primera hora después del inicio de los síntomas (hasta un 11 %) y puede aumentar aún más hasta un 17 % a los 3 meses de seguimiento.

En caso de EP masiva (MPE), la mortalidad aumenta drásticamente hasta un 30% a pesar de las importantes mejoras realizadas recientemente en el diagnóstico precoz y los tratamientos médicos agresivos (es decir, i.v. trombólisis).

Muy a menudo (hasta un 40 %) en caso de EP hay al menos una contraindicación relativa de fibrinólisis y, con menos frecuencia, estas contraindicaciones son absolutas. En estos casos bastante raros, donde la terapia trombolítica está absolutamente contraindicada, se recomienda una tromboembolectomía quirúrgica; sin embargo, este tipo de cirugía desafiante no está disponible en todo el mundo y todavía se asocia con una tasa de mortalidad alta prohibitiva.

Una alternativa menos invasiva sigue siendo la trombectomía percutánea, que a su vez se puede dividir en:

• trombectomía por aspiración,
• trombectomía de fragmentación,
• Trombectomía reloítica. La primera embolectomía pulmonar percutánea transvenosa se realizó hace más de 30 años; sin embargo, es solo recientemente que, gracias a las nuevas tecnologías desarrolladas, los médicos manifiestan un mayor interés en desarrollar este prometedor procedimiento menos invasivo.

El catéter de trombectomía reolítica angiojet (ART) (Angiojet: Possis medical; Minneapolis, MN, EE. UU.) utiliza chorros de solución salina de alta velocidad para la aspiración, maceración y evacuación de trombos a través del principio de Bernoulli. Hoy en día, esta tecnología se utiliza con éxito a diario en los campos de las arterias coronarias y periféricas (es decir, aspiración de trombo durante la angioplastia coronaria o arterial).

Debido a su seguridad y eficacia, demostrada en ensayos aleatorizados que incluyeron pacientes con enfermedad arterial coronaria, varios informes recientes también confirmaron la utilidad de este TAR también en el dominio extracoronario (enfermedades arteriales y venosas periféricas).

La EP masiva, al igual que la oclusión trombótica de la arteria coronaria, es una manifestación clínica potencialmente mortal, por lo que varios centros comenzaron a manejarla asociando la remoción de coágulos mecánica (i.e. ART) y farmacológica (i.e. lisis).

La primera serie pequeña, retrospectiva, no aleatoria, sugiere la seguridad y eficacia de esta tecnología, lo que confirma su viabilidad en comparación con el tratamiento actual propuesto para la MPE (es decir, i.v. o trombólisis pulmonar in situ).

La primera utilización humana de la trombectomía reolítica Angiojet para el tratamiento de la EP masiva aguda data de 1997; sin embargo, las pruebas in vitro también revelaron que Angiojet es capaz de eliminar con éxito trombos de hasta 14 días de antigüedad, aumentando así su utilidad también en casos subagudos ( es decir, trombo >14 días).

A pesar de que la indicación de un i.v. la fibrinolisis es aceptada mundialmente en caso de MPE y los protocolos de lisis establecidos están disponibles en la actualidad, la mortalidad sigue siendo inaceptablemente alta (hasta el 30%) y la morbilidad relacionada con el sangrado es una preocupación importante. De hecho, en grandes registros de TEP, hasta el 20% de los pacientes experimentaron complicaciones hemorrágicas mayores, y en el 3% de los casos fue intracraneal.

De interés en el caso de la EP submasiva (sub-MPE), que también se asocia con una mortalidad bastante alta (hasta el 8%), aún persiste cierto desacuerdo sobre la mejor modalidad de tratamiento. Varios autores apoyan una modalidad de tratamiento intensivo que privilegia la vía sistémica i.v. trombólisis; sin embargo, otros sugieren una actitud más conservadora (anticoagulación sola con fibrinolisis solo en caso de deterioro clínico). Estos casos de sub-MPE pueden ser muy desafiantes, porque todavía falta un consenso establecido de la definición de sub-MPE que combine criterios clínicos, radiológicos y cardiológicos. Además, el régimen trombolítico no está exento de complicaciones, lo que sugiere que, antes de realizar una inyección i.v. trombólisis, el médico a cargo del paciente debe tomar seriamente en consideración todas las contraindicaciones absolutas y relativas de dicho tratamiento. (es decir, cirugía reciente, úlcera péptica activa, hemorragia intracerebral, embarazo, neoplasia, consulte la Tabla 1).

El debate en curso sobre cómo mejorar la mortalidad en pacientes con MPE y sobre el manejo correcto de pacientes con sub-MPE sugiere que, en ambos casos, existe una necesidad urgente de mejorar las modalidades de tratamiento actuales.