Naudan ternimaito alkoholittomille rasvamaksatautipotilaille

1. HYPOTEESIT JA TUTKIMUKSEN TAVOITTEET

   1.1. HYPOTEESI

   Naudan ternimaitojauheen (BCP) nauttiminen insuliinille immunisoiduista lehmistä parantaa alkoholitonta steatohepatiittia ja metabolista oireyhtymää potilailla, jotka kärsivät näistä tiloista

   1.2. ENSISIJAISET TAVOITTEET

   1.2.1 Selvitetään BCP:n tehokkuus maksaentsyymitasojen parantamisessa potilailla, joilla on NASH.

   1.2.2 Suun kautta annetun BCP:n turvallisuuden määrittämiseksi potilaille, joilla on NASH.

   1.3. TOISIJAISET TAVOITTEET

   1.3.1. Sen määrittämiseksi, parantaako BCP:n antaminen metabolista oireyhtymää potilailla, joilla on NASH (eli insuliiniresistenssi).

2. JOHDANTO

   2.1. TAUSTA

   2.1.1. Alkoholiton steatohepatiitti.

   Alkoholiton steatohepatiitti tai NASH on yleinen, usein "hiljainen" maksasairaus, joka vaikuttaa noin 2–5 %:iin amerikkalaisista4-6. NASH liittyy vahvasti metaboliseen oireyhtymään, tyypin 2 diabetekseen ja liikalihavuuteen ja voi johtaa kirroosiin, HCC:hen, maksansiirtoon tai kuolemaan. Ainoa tapa todistaa NASH-diagnoosi ja erottaa se yksinkertaisesta rasvamaksasta on maksabiopsia (invasiivinen toimenpide, johon liittyy tietty riski). Tällä hetkellä NASH7:lle ei ole tehokasta hoitoa.

   2.1.2. Hyperimmuunisen naudan ternimaidon vaikutus NASH:iin

   Säätelevät T-solut (Treg-solut) tunnustetaan adaptiivisen immuunijärjestelmän tärkeäksi immunomoduloivaksi komponentiksi. Immuunijärjestelmän häiriöt voivat johtaa krooniseen tulehdukseen, joka laukaisee kroonisen insuliiniherkkyyden ja alkoholittoman steatohepatiitin (NASH). Tregien roolia rasvakudoksessa NASH:n säätelyssä ei ole aiemmin tutkittu. Tavoite: Arvioida Tregs-stimulaation vaikutuksia maksavaurioon ja insuliiniresistenssiin NASH:ssa. Menetelmät: Leptiinipuutteisia Ob/Ob-hiiriä ruokittiin 4 viikon ajan ternimaitoperäisillä liuoksilla (CDS), jotka oli rikastettu anti-insuliinispesifisillä vasta-aineilla (AIS-CDS, Immuron, Australia), tai puhdistetulla anti-insuliinispesifisellä CDS:llä (PAIS-CDS). Immunologinen vaikutus rasvakudokseen määritettiin virtaussytometrialla, joka suoritettiin keskusrasvakudokselle ja sen stromaaliselle verisuonistolle (SV), ja sitä verrattiin vaikutukseen maksan ja pernan immuunijärjestelmään. Maksavaurio ja insuliiniresistenssi määritettiin glukoositoleranssitesteillä (GTT) ja maksaentsyymeillä. Tulokset: Anti-insuliinivasta-aineiden oraalinen antaminen edisti SV CD4+CD25+FoxP3+ -soluja (13,05 vs. 27,94 p = 0,01). Hoito liittyi CD4+IL17+-lymfosyyttien alajoukon vähenemiseen rasvakudoksessa (87,89 vs. 12,93, p<0,01), SV:ssä (61,86 vs. 14,99, p<0,01) ja maksassa (40,18 vs. 2,66, p<0,01). Maksan CD8+CD25+FoxP3+-lymfosyyttien alaryhmä kasvoi merkittävästi (0,36 vs. 2,39, p < 0,05). CD4/CD8+-lymfosyyttien suhde rasvakudoksessa osoitti peilivaikutuksen pernan ja maksan vastaavaan verrattuna, mikä viittaa päinvastaiseen vaikutukseen lymfosyyttien vangitsemiseen. Rasvakudoksen edistämistregiin liittyi huomattava insuliiniresistenssin parantuminen, mikä ilmeni alentuneena glukoosi- ja insuliiniseerumin tasoina, ja parantuneet glukoosinsietotestitulokset (lasku 45 % käyrän alla olevalla alueella 23355 vs. 42448 hoidetuilla). vs. kontrollit) sekä maksaentsyymien alentuminen (ALAT-tasot laskivat 743,4:stä 379,8 IU:hun, p<0,05; ja AST:sta 770,5:stä 299 IU:hun, kontrolleissa vs. hoidetut, vastaavasti, p=0,07) ilman muutoksia kehossa paino. Johtopäätökset: Rasvakudoksen immuunijärjestelmällä on tärkeä rooli metabolisen oireyhtymän säätelyssä. TH17:n vähentäminen maksassa, rasvakudoksessa ja SV:ssä sekä CD4+CD25+FoxP3+:n ja CD8+CD25+FoxP3+ Tregien edistäminen (vastaavasti SC:ssä ja maksassa) antamalla suun kautta antiinsuliinia CDS tarjoaa uuden hoitomuodon NASH:lle ja insuliiniresistenssi, mikä tekee Tregistä rasvakudoksessa uudeksi terapeuttiseksi kohteeksi maksavaurion lievittämiseksi NASH:ssa.

   2.1.3. BCP:n on osoitettu olevan turvallinen ja hyvin siedetty ihmisillä

   Yli 80 000 pakettia Anadis tabletoitua BCP-tuotetta, jossa on sama aktiivinen komponentti, on myyty Australiassa neljän vuoden aikana. Anadisille ei ole raportoitu haittavaikutuksista. BioGard itse suuremman annoksen erilliseksi tuotteeksi hyväksyttiin vuonna 2008.

   Mikrobiologisen saastumisen vaara: Tuotteen ternimaito on pastöroitu; tiukat menettelyt minimoivat kontaminaatioriskin, ja tablettierät testataan hiivan, homeen, koliformisten bakteerien, Enterobakteerien, stafylokokkien, salmonellan ja listeria varalta. Ternimaidon tuotantoon tarkoitetut lehmät hankitaan vain naudan spongiformisesta enkefalopatiasta (BSE) vapaista maista. Lisäksi maitotuotteilla ei katsota olevan havaittavissa olevaa tarttuvuutta, ja niiden katsotaan olevan epätodennäköisiä, jos ne hankitaan terveistä eläimistä samoissa olosuhteissa kuin ihmisravinnoksi kerätty maito.

   Laktoosi-intoleranssi: Naudan ternimaitouute sisältää yleensä <10 % laktoosia verrattuna noin 50 %:iin normaalissa rasvattomassa maitojauheessa; siksi laktoosi-intoleranssi ei todennäköisesti ole suuri turvallisuusongelma. Kliinisiä oireita voidaan odottaa herkillä ihmisillä, joille annetaan 5-10 g laktoosia (Thorn et ai, 1977). Naudan ternimaitouutetta 10 g päivässä (2,8 g enemmän kuin tässä tutkimuksessa ehdotettu annos) olisi laktoosia enintään 1 g.

   Sivuvaikutukset. BCP-tutkimuksissa ei ole koskaan raportoitu kuolemantapauksia. Vaikka tyypillinen annos on 10 g/vrk [8–10], on tutkittu jopa 10 g:n annoksia neljästi päivässä[11]. Haittavaikutuksia on ollut vähän ja niiden vakavuus on vähäistä. Useimmissa naudan ternimaidon tehoa koskevissa kliinisissä tutkimuksissa ei ole havaittu haitallisia vaikutuksia[9, 10, 12–15]. Kun niitä on ilmaantunut, ne ovat olleet enimmäkseen pahoinvointia, oksentelua, ilmavaivat ja lievä ripuli[8, 11, 14, 16, 17]. Yhdessä tutkimuksessa havaittiin ohimenevää kohtalaista seerumin maksan transaminaasipitoisuuden nousua vapaaehtoisilla, jotka saivat naudan immunoglobuliinikonsentraatteja, jotka oli valmistettu E. colia (5/10) ja rotavirusta (2/10) vastaan. Tämä vaikutus johtui sairaalassa tarjotuista runsaasti proteiinia sisältävistä ruokavalioista (13). Viime aikoina naudan ternimaito oli hyvin siedetty HIV-tartunnan saaneilla henkilöillä HIV:hen liittyvän ripulin hoidossa (18).

   Ternimaidon antamista tulee välttää lehmänmaidolle allergisille henkilöille.

3. OPINTUSUUNNITTELU

   Tämä on yksihaarainen, avoin tutkimus ennen ja jälkeen -tutkimuksen, jossa arvioidaan 4 viikon BCP-annon vaikutusta seerumin maksaentsyymeihin ja metaboliseen oireyhtymään potilailla, joilla on NASH. Ehdokkaat yksilöidään potilaiden joukosta, joita hoidetaan Hadassah Hebrew University Medical Centerin lääketieteen osastolla ja maksayksikössä, ja heitä pyydetään allekirjoittamaan hyväksytty tietoinen suostumus ennen tutkimustoimien aloittamista. Osallistujia seurataan tutkimuksessa viikoittaisilla vierailuilla sekä vielä 4 viikon ajan hoidon päätyttyä turvallisuuden arvioimiseksi.

4. AINEIDEN VALINTA JA ILMOITTAMINEN

4.1. SISÄLLYTTÄMISKRITEERIT

4.1.1. Biopsialla todistettu NASH (NAS-pistemäärä ≥ 4) 4.1.2. Seerumin ALT-tasot ≥ 30 (U/L) 4.1.3. Ikä 18-65 4.1.4. Diabeteksen hoito enintään kahdella suun kautta otettavalla lääkkeellä vakailla annoksilla 2 kuukauden ajan.

4.1.5. Jos osallistuu seksuaaliseen toimintaan, joka voi johtaa raskauteen, tutkimuksen vapaaehtoisen tulee sopia, että kahta luotettavaa ehkäisymenetelmää käytetään samanaikaisesti protokollan mukaisen lääkityksen aikana ja kuukauden ajan lääkityksen lopettamisen jälkeen.

HUOMAA: Hormonipohjaiset menetelmät eivät yksin riitä. Vähintään kahta seuraavista menetelmistä TÄYTYY käyttää asianmukaisesti, ellei vaihdevuosista, sterilisaatiosta tai atsoospermiasta ole dokumentaatiota:

• Kondomit (miesten tai naisten) spermisidillä tai ilman. - Kondomeja suositellaan, koska niiden asianmukainen käyttö on ainoa tehokas ehkäisymenetelmä HIV-tartunnan estämisessä
• Pallea tai kohdunkaulan korkki spermisidillä
• IUD
• Hormonipohjainen ehkäisy

Tutkimushenkilöt, jotka eivät ole lisääntymiskykyisiä (tytöt, joilla ei ole kuukautisia tai naiset, jotka ovat olleet vaihdevuosien jälkeen vähintään 24 peräkkäistä kuukautta tai joille on tehty kohdun ja/tai molemminpuolinen munanpoistoleikkaus, ovat kelvollisia ilman ehkäisyvälineiden käyttöä. Kliinikon tai kliinikon henkilökunnan toimittamat kirjalliset tai suulliset asiakirjat vaaditaan jollakin seuraavista tavoista:

• Lääkärin raportti/kirje
• Leikkausraportti tai muu lähdedokumentaatio potilastiedotteessa (laboratorioraportti atsoospermiasta vaaditaan onnistuneen vasektomian dokumentoimiseksi)
• Vastuuvapaus yhteenveto
• Laboratorioraportti atsoospermiasta
• FSH-mittaus kohonnut vaihdevuosien vaihteluvälille raportoivan laboratorion vahvistamana.

4.1.6. Tutkittavan tai laillisen huoltajan/edustajan kyky ja halukkuus antaa tietoon perustuva suostumus.

1. POISTAMISKRITEERIT

i. Raskaus tai imetys

ii. Seuraavien lääkkeiden jatkuva käyttö yli 3 päivää 30 päivän sisällä tutkimukseen osallistumisesta:

1. Immunosuppressiiviset aineet
2. Immuunimodulaattorit
3. Systeemiset glukokortikoidit
4. Antineoplastiset aineet
5. Insuliini iii. Aktiivinen huumeiden tai alkoholin käyttö tai riippuvuus, joka tutkijan mielestä häiritsee tutkimusvaatimusten noudattamista.

iv. Vakava sairaus, joka vaatii systeemistä hoitoa ja/tai sairaalahoitoa 30 päivän sisällä ennen maahantuloa.

v. Toiminta viimeisen 3 kuukauden aikana. vi. Vakava infektio-, sydän-, keuhkosairaus tai nefrologinen sairaus vii. Lehmänmaidolle allerginen tai laktoosi-intoleranssi.

2. OPINTOSOITO

a. KÄYTTÖOHJEET, HALLINTA JA KESTO

i. Protokollakohtainen hoito-ohjelma

Koehenkilöt saavat hoitoa BCP:llä 1,8 grammaa (3 kapselia) 4 viikon ajan, minkä jälkeen heitä seurataan tutkimushoidon aikana vielä 4 viikon ajan.

ii. Tutki hoidon muutoksia

Annoksen pienentämistä ei sallita. Kaikki tutkimuslääkkeen muutokset dokumentoidaan ja kirjataan.

b. TUTKIMUSTUOTTEEN FORMULAATIO JA VALMISTUS

Tutkimuslääke toimitetaan tabletteina yksittäin läpipainopakkauksiin. Jokainen 1,2 g:n tabletti sisältää 600 mg kylmäkuivattua BCP:tä lehmistä, jotka on immunisoitu insuliinilla ainoana aktiivisena komponenttina, yhdessä apuaineiden kanssa, mukaan lukien vedetön kolloidinen piidioksidi, magnesiumstearaatti, mikrokiteinen selluloosa ja kalsiumkarbonaatti. Tuote voidaan säilyttää huoneenlämmössä ja sen säilyvyysaika on 5 vuotta.

c. APTEIKKI: TUOTTEIDEN TOIMITUS, JAKELU JA VASTUU

i. Tutki tuotteen hankintaa/jakelua

BCP:n toimittaa Immuron, ja sen varastoinnista ja jakelusta vastaavat Hadassah Hebrew University Medical Centerin tutkimusapteekit.

ii. Tutki tuotteen vastuullisuutta

Työpaikan apteekkihenkilökunnan on pidettävä täydellistä kirjaa kaikista tutkimustuotteista.

d. SAMANAIKAISET LÄÄKKEET

i. Yleiset ohjeet

Samanaikaisille lääkkeille ei ole erityisiä protokollan määräämiä rajoituksia, lukuun ottamatta sisällyttämis-/poissulkemiskriteerejä. Siitä huolimatta aina kun samanaikainen lääkitys tai tutkimusaine aloitetaan tai annosta muutetaan, tutkijat tarkistavat samanaikaisten lääkkeiden ja tutkimusaineiden viimeisimmät pakkausselosteet, tutkijan esitteet tai päivitetyt tiedot online-lähteistä saadakseen viimeisimmät tiedot lääkkeiden yhteisvaikutukset, vasta-aiheet ja varotoimet.

ii. Kielletyt lääkkeet

Seuraavien lääkkeiden käyttö yli 3 päivää 30 päivän sisällä tutkimukseen osallistumisesta: Insuliini, immunosuppressiiviset aineet, immuunimodulaattorit, antineoplastiset aineet, glukokortikoidit.

e. TOIMINNAN ARVIOINTI

Jokaisella käynnillä osallistujilta kysytään, kuinka monta tutkimuslääkitysannostusta on jäänyt tekemättä edellisen käynnin jälkeen.