Bovint råmelk for pasienter med ikke-alkoholisk fettleversykdom

1. HYPOTESE OG STUDIEMÅL

   1.1. HYPOTESE

   Inntak av bovint råmelkpulver (BCP) fra kyr immunisert mot insulin vil forbedre ikke-alkoholisk steatohepatitt og det metabolske syndromet hos pasienter som lider av disse tilstandene

   1.2. PRIMÆRE MÅL

   1.2.1 For å bestemme effekten av BCP for å forbedre leverenzymnivåer hos pasienter med NASH.

   1.2.2 For å bestemme sikkerheten ved administrering av oral BCP til pasienter med NASH.

   1.3. SEKUNDÆRE MÅL

   1.3.1. For å avgjøre om administrering av BCP vil forbedre det metabolske syndromet hos pasienter med NASH (nemlig insulinresistens).

2. INTRODUKSJON

   2.1. BAKGRUNN

   2.1.1. Ikke-alkoholisk steatohepatitt.

   Ikke-alkoholisk steatohepatitt eller NASH er en vanlig, ofte "stille" leversykdom som rammer omtrent 2%-5% av amerikanere4-6. NASH er sterkt assosiert med metabolsk syndrom, diabetes type-2 og fedme og kan føre til skrumplever, HCC, levertransplantasjon eller død. Det eneste middelet for å bevise en diagnose av NASH og skille den fra enkel fettlever er leverbiopsi (en invasiv prosedyre som medfører en viss grad av risiko). Foreløpig er det ingen effektiv behandling for NASH7.

   2.1.2. Effekten av Hyperimmun Bovin Colostrum på NASH

   Regulatoriske T-celler (Tregs) er anerkjent som en viktig immunmodulerende komponent i det adaptive immunsystemet. Immunforstyrrelser kan føre til kronisk betennelse, utløse kronisk insulininsensitivitet og alkoholfri steatohepatitt (NASH). Rollen til Tregs i fettvevet i reguleringen av NASH ble ikke tidligere studert. Mål: Å vurdere effekten av Tregs-stimulering på leverskade og insulinresistens ved NASH. Metoder: Leptinmangel Ob/Ob-mus ble matet i 4 uker med råmelkavledede løsninger (CDS) beriket med anti-insulinspesifikke antistoffer (AIS-CDS, Immuron, Australia), eller med renset anti-insulinspesifikk CDS (PAIS-CDS). Den immunologiske effekten på fettvevet ble bestemt ved flowcytometri utført på det sentrale fettvevet og dets stromale vaskulatur (SV), og sammenlignet med effekten på immunsystemet til leveren og milten. Leverskade og insulinresistens ble bestemt ved glukosetoleransetester (GTT) og leverenzymer. Resultater: Oral administrering av anti-insulin-antistoffer fremmet SV CD4+CD25+FoxP3+-cellene (13.05 vs. 27.94) p=0,01). Behandlingen var assosiert med en reduksjon av CD4+IL17+ lymfocyttundergruppen i fettvevet (87,89 vs. 12,93, p<0,01), SV (61,86 vs. 14,99, p<0,01), og i leveren (40,18 vs. 2,66, p<0,01). Lever CD8+CD25+FoxP3+ lymfocyttundergruppen var signifikant økt (0,36 vs. 2,39, p<0,05). CD4/CD8+-lymfocyttforholdet i fettvevet viste en speileffekt i forhold til milten og leveren, noe som tyder på en motsatt effekt på lymfocyttfangst. Promotion Tregs i fettvevet ble ledsaget av en markant forbedring i insulinresistens manifestert av reduserte glukose- og insulinserumnivåer, og forbedrede testresultater for glukosetoleranse (en nedgang på 45 %, i området under kurven 23355 vs. 42448, hos behandlede vs. kontroller, henholdsvis), sammen med reduserte leverenzymer (ALT-nivåer sank fra 743,4 til 379,8 IE, p<0,05; og AST fra 770,5 til 299 IE, i henholdsvis kontroller vs. behandlet, p=0,07) uten en endring i kroppen vekt. Konklusjoner: Immunsystemet til fettvevet spiller en viktig rolle i reguleringen av det metabolske syndromet. Redusering av TH17 i leveren, fettvevet og SV, sammen med fremme av CD4+CD25+FoxP3+ og CD8+CD25+FoxP3+ Tregs (i henholdsvis SC og lever), ved oral administrering av anti-insulin CDS tilbyr en ny behandlingsmodalitet for NASH og insulinresistens, noe som gjør Tregs i fettvev til et nytt terapeutisk mål for lindring av leverskaden i NASH.

   2.1.3. BCP har vist seg å være trygt og godt tolerert hos mennesker

   Over 80 000 pakker med Anadis tablettbasert BCP-produkt med samme aktive komponent har blitt solgt i Australia over 4 år. Det har ikke vært rapportert bivirkninger til Anadis. BioGard selv som et høyere dose separat produkt ble godkjent i 2008.

   Risiko for mikrobiologisk kontaminering: Råmelken i produktet er pasteurisert; strenge prosedyrer minimerer risikoen for kontaminering, og tablettpartier testes for gjær, mugg, koliforme bakterier, Enterobacteriaceae, stafylokokker, Salmonella og Listeria. Kyrne for råmelkproduksjon kommer kun fra land uten bovin spongiform encefalopati (BSE). I tillegg anses melkeprodukter å ikke ha noen påvisbar smitteevne og anses som usannsynlig å utgjøre noen risiko hvis de kommer fra friske dyr under samme forhold som melk samlet inn for konsum.

   Laktoseintoleranse: Bovint råmelkekstrakt inneholder generelt <10 % laktose, sammenlignet med ca. 50 % i normalt skummetmelkpulver; derfor er det usannsynlig at laktoseintoleranse vil være et stort sikkerhetsproblem. Kliniske tegn kan forventes hos mottakelige mennesker gitt 5-10 g laktose (Thorn et al, 1977). Ved en dose storfekolostrumekstrakt på 10 g om dagen (2,8 g mer enn dosen foreslått i denne studien), vil maksimalt 1 g være laktose.

   Bivirkninger. Ingen dødsfall har noen gang blitt rapportert i studier av BCP. Mens den typiske dosen er 10 g/dag [8-10] har doser så høye som 10 g fire ganger daglig blitt studert [11]. Bivirkningene har vært få i antall og små i alvorlighetsgrad. I de fleste kliniske studier på effekten av storfekolostrum har det ikke vært påviselige bivirkninger [9, 10, 12-15]. Når de har oppstått, har de stort sett bestått av kvalme, brekninger, flatulens og lett diaré[8, 11, 14, 16, 17]. I en studie ble forbigående moderate økninger i serumnivåer av levertransaminaser observert hos frivillige som mottok bovint immunoglobulinkonsentrat tilberedt mot E. coli (5/10) og rotavirus (2/10). Denne effekten ble tilskrevet dietter med høyt proteininnhold levert på sykehuset (13). Nylig ble råmelk godt tolerert hos HIV-infiserte personer for behandling av HIV-assosiert diaré (18).

   Tilførsel av råmelk bør unngås hos personer som er allergiske mot kumelk.

3. STUDERE DESIGN

   Dette er en enkeltarms, åpen etikett, før og etter utforskende studie for å evaluere effekten av 4 ukers BCP-administrasjon på serumleverenzymer og det metabolske syndromet hos pasienter med NASH. Kandidatene vil bli identifisert blant pasientene som behandles i avdelingen for medisin og leverenheten ved Hadassah Hebrew University Medical Center og vil bli bedt om å signere et godkjent informert samtykke fra før noen studieaktiviteter igangsettes. Deltakerne vil bli fulgt på studien med ukentlige besøk samt i ytterligere 4 uker etter avsluttet behandling for å vurdere sikkerheten.

4. UTVALG OG PÅMELDING AV FAG

4.1. INKLUSJONSKRITERIER

4.1.1. Biopsi påvist NASH (NAS-score ≥ 4) 4.1.2. Serum ALT-nivåer ≥ 30 (U/L) 4.1.3. Alder 18-65 år 4.1.4. Behandling av diabetes med inntil 2 orale medisiner, med stabile doser i 2 måneder.

4.1.5. Ved deltagelse i seksuell aktivitet som kan føre til graviditet, må studiefrivilligen godta at to pålitelige prevensjonsmetoder vil bli brukt samtidig mens han mottar den protokollspesifiserte medisinen og i 1 måned etter at medisinen er avsluttet.

MERK: Hormonbaserte metoder alene er ikke tilstrekkelig. Minst to av følgende metoder MÅ brukes riktig med mindre dokumentasjon på overgangsalder, sterilisering eller azoospermi er til stede:

• Kondomer (mann eller kvinne) med eller uten sæddrepende middel. - Kondomer anbefales fordi riktig bruk er den eneste prevensjonsmetoden som er effektiv for å forhindre HIV-overføring
• Diafragma eller livmorhalshette med sæddrepende middel
• IUD
• Hormonbasert prevensjon

Studiepersoner som ikke har reproduktivt potensial (jenter som ikke har nådd menarche eller kvinner som har vært postmenopausale i minst 24 måneder på rad eller har gjennomgått hysterektomi og/eller bilateral ooforektomi er kvalifisert uten å kreve bruk av prevensjonsmidler. Skriftlig eller muntlig dokumentasjon formidlet av klinikeren eller klinikerens personell kreves av ett av følgende:

• Legerapport/brev
• Operativ rapport eller annen kildedokumentasjon i pasientjournalen (laboratorierapport om azoospermi er nødvendig for å dokumentere vellykket vasektomi)
• Utskrivningssammendrag
• Laboratorierapport om azoospermi
• FSH-måling forhøyet til menopausalområdet som fastsatt av rapporteringslaboratoriet.

4.1.6. Evne og vilje hos subjekt eller juridisk verge/representant til å gi informert samtykke.

1. UTSLUTTELSESKRITERIER

Jeg. Graviditet eller amming

ii. Kontinuerlig bruk av følgende medisiner i mer enn 3 dager innen 30 dager etter studiestart:

1. Immundempende midler
2. Immunmodulatorer
3. Systemiske glukokortikoider
4. Anti-neoplastiske midler
5. Insulin iii. Aktiv bruk av narkotika eller alkohol eller avhengighet som, etter stedsetterforskerens oppfatning, ville forstyrre etterlevelsen av studiekravene.

iv. Alvorlig sykdom som krever systemisk behandling og/eller sykehusinnleggelse innen 30 dager før innreise.

v. Drift innen de foregående 3 måneder. vi. En alvorlig smittsom, hjerte-, lunge- eller nefrologisk sykdom vii. Allergisk mot kumelk eller laktoseintolerant.

2. STUDIEBEHANDLING

en. REGIMEN, ADMINISTRASJON OG VARIGHET

Jeg. Behandlingsregime per protokoll

Forsøkspersonene vil motta behandling med BCP 1,8 gram (3 kapsler) i 4 uker og vil deretter bli overvåket utenfor studiebehandlingen i ytterligere 4 uker.

ii. Studer behandlingsmodifikasjoner

Dosereduksjoner vil ikke være tillatt. Alle studiemedikamentmodifikasjoner vil bli dokumentert og registrert.

b. STUDIEPRODUKTFORMULERING OG FORBEREDELSE

Studiemedisinen leveres som tabletter pakket individuelt i blisterpakninger. Hver 1,2 g tablett inneholder 600 mg frysetørket BCP fra kyr immunisert mot insulin som eneste aktive komponent, i kombinasjon med hjelpestoffer inkludert kolloidal silika, magnesiumstearat, mikrokrystallinsk cellulose og kalsiumkarbonat. Produktet kan oppbevares i romtemperatur og har en holdbarhet på 5 år.

c. APOTEK: PRODUKTLEVERANDØR, DISTRIBUSJON OG ANSVAR

Jeg. Studer produktanskaffelse/distribusjon

BCP vil bli levert av Immuron, og vil bli lagret og dispensert av forskningsapotekene ved Hadassah Hebrew University Medical Center.

ii. Studer produktansvar

Farmasøyten på stedet er pålagt å føre fullstendige oversikter over alle studieprodukter.

d. SAMTIDIGE MEDIKASJONER

Jeg. Generelle retningslinjer

Det er ingen spesifikke protokollpålagte restriksjoner på samtidig medisinering, annet enn det som er fastsatt i inklusjons-/eksklusjonskriteriene. Ikke desto mindre, når en samtidig medisinering eller studiemiddel initieres eller en dose endres, vil etterforskerne gjennomgå de samtidige medisinene og studieagentenes nyeste pakningsvedlegg, etterforskers brosjyrer eller oppdatert informasjon fra nettkilder for å få den mest oppdaterte informasjonen om legemiddelinteraksjoner, kontraindikasjoner og forholdsregler.

ii. Forbudte medisiner

Bruk av følgende medisiner i mer enn 3 dager innen 30 dager etter studiestart: Insulin, immundempende midler, immunmodulatorer, antineoplastiske midler, glukokortikoider.

e. OVERHOLDEVURDERING

Ved hvert besøk vil deltakerne bli spurt om antall doser av studiemedisiner som er gått glipp av siden siste besøk.