Bovint råmjölk för patienter med icke-alkoholisk fettleversjukdom

1. HYPOTES OCH STUDIEMÅL

   1.1. HYPOTES

   Förtäring av bovint råmjölkspulver (BCP) från kor immuniserade mot insulin kommer att förbättra alkoholfri steatohepatit och det metabola syndromet hos patienter som lider av dessa tillstånd

   1.2. PRIMÄRA MÅL

   1.2.1 Att fastställa effektiviteten av BCP för att förbättra leverenzymnivåerna hos patienter med NASH.

   1.2.2 För att fastställa säkerheten vid administrering av oral BCP till patienter med NASH.

   1.3. SEKUNDÄRA MÅL

   1.3.1. För att avgöra om administrering av BCP kommer att förbättra det metabola syndromet hos patienter med NASH (nämligen insulinresistens).

2. INTRODUKTION

   2.1. BAKGRUND

   2.1.1. Icke-alkoholisk steatohepatit.

   Nonalkoholisk steatohepatit eller NASH är en vanlig, ofta "tyst" leversjukdom som drabbar cirka 2%-5% av amerikanerna4-6. NASH är starkt förknippat med det metabola syndromet, diabetes typ-2 och fetma och kan leda till cirros, HCC, levertransplantation eller dödsfall. Det enda sättet att bevisa en diagnos av NASH och separera den från enkel fettlever är leverbiopsi (en invasiv procedur som medför en viss risk). För närvarande finns det ingen effektiv behandling för NASH7.

   2.1.2. Effekten av hyperimmun bovint råmjölk på NASH

   Regulatoriska T-celler (Tregs) erkänns som en viktig immunmodulerande komponent i det adaptiva immunsystemet. Immunförstöring kan leda till kronisk inflammation, utlösa kronisk insulinokänslighet och alkoholfri steatohepatit (NASH). Tregs roll i fettvävnaden i regleringen av NASH har inte tidigare studerats. Syfte: Att bedöma effekterna av Tregs-stimulering på leverskada och insulinresistens vid NASH. Metoder: Ob/Ob-möss med leptinbrist matades under 4 veckor med kolostrumhärledda lösningar (CDS) berikade med antiinsulinspecifika antikroppar (AIS-CDS, Immuron, Australien), eller med renat antiinsulinspecifikt CDS (PAIS-CDS). Den immunologiska effekten på fettvävnaden bestämdes genom flödescytometri utförd på den centrala fettvävnaden och dess stromala vaskulatur (SV), och jämfördes med effekten på immunsystemet i levern och mjälten. Leverskada och insulinresistens bestämdes med glukostoleranstester (GTT) och leverenzymer. Resultat: Oral administrering av anti-insulinantikroppar främjade SV CD4+CD25+FoxP3+-cellerna (13,05 vs. 27,94) p=0,01). Behandlingen var associerad med en minskning av CD4+IL17+-lymfocytundergruppen i fettvävnaden (87,89 vs. 12,93, p<0,01), SV (61,86 vs. 14,99, p<0,01) och i levern (40,18 vs. 2,66, p<0,01). Lever CD8+CD25+FoxP3+ lymfocytundergruppen ökade signifikant (0,36 mot 2,39, p<0,05). CD4/CD8+-lymfocytförhållandet i fettvävnaden visade en spegeleffekt mot den hos mjälten och levern, vilket tyder på en motsatt effekt på lymfocytfångning. Promotion Tregs i fettvävnaden åtföljdes av en markant förbättring av insulinresistens manifesterad av minskade glukos- och insulinserumnivåer, och förbättrade testresultat för glukostolerans (en minskning med 45 %, i området under kurvan 23355 vs. 42448, hos behandlade jämfört med kontroller), tillsammans med minskade leverenzymer (ALAT-nivåer minskade från 743,4 till 379,8 IE, p<0,05; och ASAT från 770,5 till 299 IE, hos kontroller respektive behandlade, p=0,07) utan en förändring i kroppen vikt. Slutsatser: Fettvävnadens immunförsvar spelar en viktig roll i regleringen av det metabola syndromet. Att minska TH17 i levern, fettvävnaden och SV, tillsammans med främjande av CD4+CD25+FoxP3+ och CD8+CD25+FoxP3+ Tregs (i SC respektive lever), genom oral administrering av antiinsulin CDS erbjuder en ny behandlingsmodalitet för NASH och insulinresistens, vilket gör Tregs i fettvävnad till ett nytt terapeutiskt mål för lindring av leverskadan i NASH.

   2.1.3. BCP har visat sig vara säkert och vältolererat hos människor

   Över 80 000 paket Anadis tabletterad BCP-produkt med samma aktiva komponent har sålts i Australien under 4 år. Det har inte rapporterats några rapporterade biverkningar till Anadis. BioGard själv som en högre dos separat produkt godkändes 2008.

   Risk för mikrobiologisk kontaminering: Råmjölken i produkten är pastöriserad; strikta procedurer minimerar risken för kontaminering, och tablettsatser testas för jäst, mögel, koliforma bakterier, Enterobacteriaceae, stafylokocker, Salmonella och Listeria. Korna för råmjölksproduktion kommer endast från länder fria från bovin spongiform encefalopati (BSE). Dessutom anses mjölkprodukter inte ha någon detekterbar smittsamhet och anses osannolikt utgöra någon risk om de kommer från friska djur under samma förhållanden som mjölk som samlas in för mänsklig konsumtion.

   Laktosintolerans: Råmjölksextrakt från nötkreatur innehåller i allmänhet <10 % laktos, jämfört med cirka 50 % i normalt skummjölkspulver; därför är det osannolikt att laktosintolerans är ett stort säkerhetsproblem. Kliniska tecken kan förväntas hos känsliga människor som ges 5-10 g laktos (Thorn et al, 1977). Vid en dos av bovint råmjölksextrakt på 10 g per dag (2,8 g mer än den dos som föreslagits i denna studie) skulle maximalt 1 g vara laktos.

   Bieffekter. Inga dödsfall har någonsin rapporterats i studier av BCP. Medan den typiska dosen är 10 g/dag [8-10] har doser så höga som 10 g fyra gånger dagligen studerats[11]. Biverkningarna har varit få till antalet och av ringa svårighetsgrad. I de flesta kliniska studier av effektiviteten av råmjölk från nötkreatur har det inte förekommit några påvisbara biverkningar[9, 10, 12-15]. När de har uppstått har de mest bestått av illamående, kräkningar, gasbildning och mild diarré[8, 11, 14, 16, 17]. I en studie observerades övergående måttliga förhöjningar av serumnivåer av levertransaminaser hos frivilliga som fick bovina immunoglobulinkoncentrat framställda mot E. coli (5/10) och rotavirus (2/10). Denna effekt tillskrevs dieter med hög proteinhalt som tillhandahålls på sjukhuset (13). På senare tid tolererades råmjölk från nötkreatur väl av HIV-infekterade personer för behandling av HIV-associerad diarré (18).

   Tillförsel av råmjölk bör undvikas hos personer som är allergiska mot komjölk.

3. STUDERA DESIGN

   Detta är en enarmad, öppen märkning, före och efter utforskande studie för att utvärdera effekten av 4 veckors BCP-administrering på serumleverenzymer och det metabola syndromet hos patienter med NASH. Kandidater kommer att identifieras bland de patienter som behandlas på avdelningen för medicin och leverenheten vid Hadassah Hebrew University Medical Center och kommer att uppmanas att underteckna ett godkänt informerat samtycke från innan någon studieverksamhet påbörjas. Deltagarna kommer att följas i studien med veckovisa besök samt i ytterligare 4 veckor efter avslutad behandling för att bedöma säkerheten.

4. URVAL OCH REGISTRERING AV ÄMNEN

4.1. INKLUSIONSKRITERIER

4.1.1. Biopsibeprövad NASH (NAS-poäng ≥ 4) 4.1.2. Serum-ALAT-nivåer ≥ 30 (U/L) 4.1.3. Ålder 18-65 4.1.4. Behandling av diabetes med upp till 2 orala läkemedel, med stabila doser i 2 månader.

4.1.5. Om deltagaren deltar i sexuell aktivitet som kan leda till graviditet, måste studievolontären samtycka till att två tillförlitliga preventivmetoder kommer att användas samtidigt under behandling med det protokollspecificerade läkemedlet och under 1 månad efter avslutad medicinering.

OBS: Enbart hormonbaserade metoder räcker inte. Minst två av följande metoder MÅSTE användas på lämpligt sätt om inte dokumentation om klimakteriet, sterilisering eller azoospermi finns:

• Kondomer (man eller kvinna) med eller utan spermiedödande medel. - Kondomer rekommenderas eftersom korrekt användning av dem är den enda preventivmetoden som är effektiv för att förhindra HIV-överföring
• Diafragma eller cervikal mössa med spermiedödande medel
• IUD
• Hormonbaserad preventivmedel

Studiepersoner som inte har reproduktionspotential (flickor som inte har nått menarche eller kvinnor som har varit postmenopausala i minst 24 månader i följd eller som har genomgått hysterektomi och/eller bilateral ooforektomi är berättigade utan att behöva använda preventivmedel. Skriftlig eller muntlig dokumentation som kommuniceras av läkare eller läkares personal krävs av något av följande:

• Läkarrapport/brev
• Operationsrapport eller annan källdokumentation i patientjournalen (en laboratorierapport om azoospermi krävs för att dokumentera framgångsrik vasektomi)
• Utskrivningssammanfattning
• Laboratorierapport om azoospermi
• FSH-mätning förhöjd till klimakteriet, vilket fastställts av det rapporterande laboratoriet.

4.1.6. Förmåga och vilja hos subjektet eller vårdnadshavare/representant att ge informerat samtycke.

1. EXKLUSIONS KRITERIER

i. Graviditet eller amning

ii. Kontinuerlig användning av följande mediciner i mer än 3 dagar inom 30 dagar från studiestart:

1. Immunsuppressiva medel
2. Immunmodulatorer
3. Systemiska glukokortikoider
4. Antineoplastiska medel
5. Insulin iii. Aktivt drog- eller alkoholbruk eller beroende som, enligt platsutredarens uppfattning, skulle störa efterlevnaden av studiekraven.

iv. Allvarlig sjukdom som kräver systemisk behandling och/eller sjukhusvistelse inom 30 dagar före inresa.

v. Drift under de senaste 3 månaderna. vi. En allvarlig infektionssjukdom, hjärt-, lung- eller nefrologisk sjukdom vii. Allergisk mot komjölk eller laktosintolerant.

2. STUDIEBEHANDLING

a. REGIMEN, ADMINISTRATION OCH VARAKTIGHET

i. Behandlingsregimen per protokoll

Försökspersonerna kommer att få behandling med BCP 1,8 gram (3 kapslar) i 4 veckor och kommer sedan att övervakas utanför studiebehandlingen i ytterligare 4 veckor.

ii. Studera behandlingsmodifieringar

Dosminskningar kommer inte att tillåtas. Alla modifieringar av studieläkemedlet kommer att dokumenteras och registreras.

b. STUDIEPRODUKTFORMULERING OCH FÖRBEREDELSE

Studieläkemedlet tillhandahålls i tabletter förpackade individuellt i blisterförpackningar. Varje 1,2 g tablett innehåller 600 mg frystorkat BCP från kor som immuniserats mot insulin som den enda aktiva komponenten, i kombination med hjälpämnen inklusive kolloidalt vattenfritt kiseldioxid, magnesiumstearat, mikrokristallin cellulosa och kalciumkarbonat. Produkten kan förvaras i rumstemperatur och har en hållbarhet på 5 år.

c. Apotek: PRODUKTLEVERANS, DISTRIBUTION OCH ANSVAR

i. Studera produktförvärv/distribution

BCP kommer att levereras av Immuron och kommer att lagras och dispenseras av forskningsapoteken vid Hadassah Hebrew University Medical Center.

ii. Studera produktansvar

Apoteket på plats måste föra fullständiga register över alla studieprodukter.

d. SAMMANFATTANDE MEDICINATIONER

i. Generella riktlinjer

Det finns inga specifika protokollpålagda restriktioner för samtidig medicinering, annat än vad som anges i inklusions-/exkluderingskriterierna. Icke desto mindre, närhelst en samtidig medicinering eller studiemedel initieras eller en dos ändras, kommer utredarna att granska de samtidiga medicinernas och studieagenternas senaste bipacksedel, utredarbroschyrer eller uppdaterad information från onlinekällor för att få den senaste informationen om läkemedelsinteraktioner, kontraindikationer och försiktighetsåtgärder.

ii. Förbjudna mediciner

Användning av följande mediciner i mer än 3 dagar inom 30 dagar från studiestart: Insulin, immunsuppressiva medel, immunmodulatorer, antineoplastiska medel, glukokortikoider.

e. BEDÖMNING AV ANSLUTNING

Vid varje besök kommer deltagarna att tillfrågas om antalet doser av studieläkemedel som missats sedan det senaste besöket.