Siara bydlęca dla pacjentów z niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby

1. HIPOTEZA I CELE BADAŃ

   1.1. HIPOTEZA

   Spożycie siary bydlęcej w proszku (BCP) od krów uodpornionych na insulinę poprawi niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby i zespół metaboliczny u pacjentów cierpiących na te schorzenia

   1.2. CELE NAJWAŻNIEJSZE

   1.2.1 Określenie skuteczności BCP w poprawie poziomu enzymów wątrobowych u pacjentów z NASH.

   1.2.2 Ocena bezpieczeństwa podawania doustnego BCP pacjentom z NASH.

   1.3. CELE DODATKOWE

   1.3.1. Określenie, czy podawanie BCP poprawi zespół metaboliczny u pacjentów z NASH (tj. insulinoopornością).

2. WPROWADZANIE

   2.1. TŁO

   2.1.1. Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby.

   Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby lub NASH jest powszechną, często „cichą” chorobą wątroby, która dotyka około 2%-5% Amerykanów4-6. NASH jest silnie powiązany z zespołem metabolicznym, cukrzycą typu 2 i otyłością i może prowadzić do marskości wątroby, HCC, przeszczepu wątroby lub śmierci. Jedynym sposobem potwierdzenia rozpoznania NASH i odróżnienia go od prostego stłuszczenia wątroby jest biopsja wątroby (zabieg inwazyjny obarczony pewnym ryzykiem). Obecnie nie ma skutecznego leczenia NASH7.

   2.1.2. Wpływ hiperimmunizowanej siary bydlęcej na NASH

   Komórki T regulatorowe (Treg) są uznawane za ważny składnik immunomodulujący adaptacyjnego układu odpornościowego. Rozregulowanie układu odpornościowego może prowadzić do przewlekłego stanu zapalnego, wywołując przewlekłą niewrażliwość na insulinę i niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH). Rola Treg w tkance tłuszczowej w regulacji NASH nie była wcześniej badana. Cel: Ocena wpływu stymulacji Treg na uszkodzenie wątroby i insulinooporność w NASH. Metody: Myszy Ob/Ob z niedoborem leptyny karmiono przez 4 tygodnie roztworami pochodzącymi z siary (CDS) wzbogaconymi przeciwciałami swoistymi przeciw insulinie (AIS-CDS, Immuron, Australia) lub oczyszczonym CDS swoistym przeciw insulinie (PAIS-CDS). Wpływ immunologiczny na tkankę tłuszczową określono metodą cytometrii przepływowej na centralną tkankę tłuszczową i jej unaczynienie podścieliska (SV) i porównano z wpływem na układ odpornościowy wątroby i śledziony. Uszkodzenie wątroby i insulinooporność określono za pomocą testów tolerancji glukozy (GTT) i enzymów wątrobowych. Wyniki: Doustne podanie przeciwciał antyinsulinowych promowało komórki SV CD4+CD25+FoxP3+ (13,05 vs. 27,94 p=0,01). Leczenie wiązało się ze zmniejszeniem podzbioru limfocytów CD4+IL17+ w tkance tłuszczowej (87,89 vs. 12,93, p<0,01), SV (61,86 vs. 14,99, p<0,01) oraz w wątrobie (40,18 vs. 2,66, p<0,01). Podzbiór limfocytów CD8+CD25+FoxP3+ wątroby był istotnie zwiększony (0,36 vs. 2,39, p<0,05). Stosunek limfocytów CD4/CD8+ w tkance tłuszczowej wykazywał efekt lustrzany w stosunku do śledziony i wątroby, co sugeruje przeciwny wpływ na wychwytywanie limfocytów. Promocji Tregs w tkance tłuszczowej towarzyszyła wyraźna poprawa insulinooporności objawiająca się zmniejszeniem stężenia glukozy i insuliny w surowicy oraz poprawa wyników testów tolerancji glukozy (spadek o 45%, pole pod krzywą 23355 vs. 42448 u leczonych odpowiednio w porównaniu z grupą kontrolną), wraz ze zmniejszoną aktywnością enzymów wątrobowych (poziom ALT obniżył się z 743,4 do 379,8 IU, p<0,05; a AST z 770,5 do 299IU, odpowiednio w grupie kontrolnej w porównaniu z grupą leczoną, p=0,07) bez zmiany ciała waga. Wnioski: Układ odpornościowy tkanki tłuszczowej odgrywa ważną rolę w regulacji zespołu metabolicznego. Zmniejszenie TH17 w wątrobie, tkance tłuszczowej i SV, wraz z promocją CD4+CD25+FoxP3+ i CD8+CD25+FoxP3+ Treg (odpowiednio w SC i wątrobie), poprzez doustne podawanie antyinsulinowego CDS oferuje nową metodę leczenia NASH i oporności na insulinę, czyniąc Treg w tkance tłuszczowej nowym celem terapeutycznym w łagodzeniu uszkodzenia wątroby w NASH.

   2.1.3. Wykazano, że BCP jest bezpieczny i dobrze tolerowany u ludzi

   W ciągu 4 lat w Australii sprzedano ponad 80 000 opakowań produktu BCP w tabletkach Anadis z tą samą substancją czynną. Nie zgłoszono żadnych zgłoszeń zdarzeń niepożądanych do firmy Anadis. Sam BioGard jako oddzielny produkt o wyższej dawce został zatwierdzony w 2008 roku.

   Ryzyko zanieczyszczenia mikrobiologicznego: Siara w produkcie jest pasteryzowana; ścisłe procedury minimalizują ryzyko zanieczyszczenia, a partie tabletek są testowane pod kątem drożdży, pleśni, bakterii z grupy coli, Enterobacteriaceae, gronkowców, Salmonelli i Listerii. Krowy do produkcji siary pochodzą wyłącznie z krajów wolnych od gąbczastej encefalopatii bydła (BSE). Ponadto uważa się, że przetwory mleczne nie mają wykrywalnej zakaźności i jest mało prawdopodobne, aby stwarzały jakiekolwiek zagrożenie, jeśli są pozyskiwane od zdrowych zwierząt w takich samych warunkach, jak mleko zbierane do spożycia przez ludzi.

   Nietolerancja laktozy: Ekstrakt z siary bydlęcej zazwyczaj zawiera <10% laktozy, w porównaniu z około 50% w normalnym odtłuszczonym mleku w proszku; dlatego jest mało prawdopodobne, aby nietolerancja laktozy stanowiła poważny problem związany z bezpieczeństwem. Objawy kliniczne można spodziewać się u podatnych ludzi, którym podano 5-10 g laktozy (Thorn i in., 1977). Przy dawce ekstraktu z siary bydlęcej wynoszącej 10 g dziennie (2,8 g więcej niż dawka proponowana w tym badaniu), maksymalnie 1 g stanowi laktoza.

   Skutki uboczne. W badaniach nad BCP nigdy nie odnotowano przypadków śmierci. Podczas gdy typowa dawka wynosi 10 g/dzień [8-10] badano dawki sięgające 10 g cztery razy dziennie [11]. Działania niepożądane były nieliczne i miały niewielkie nasilenie. W większości badań klinicznych nad skutecznością siary bydlęcej nie stwierdzono widocznych skutków ubocznych [9, 10, 12-15]. Kiedy się pojawiały, składały się głównie z nudności, wymiotów, wzdęć i łagodnej biegunki [8, 11, 14, 16, 17]. W jednym badaniu u ochotników, którzy otrzymali koncentraty immunoglobulin bydlęcych, przygotowane przeciwko E. coli (5/10) i rotawirusom (2/10), zaobserwowano przejściowe, umiarkowane zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych w surowicy. Efekt ten przypisywano dietom bogatym w białko stosowanym w szpitalu (13). Niedawno siara bydlęca była dobrze tolerowana przez osoby zakażone wirusem HIV w leczeniu biegunki związanej z HIV (18).

   Należy unikać podawania siary u osób uczulonych na mleko krowie.

3. PROJEKT BADANIA

   Jest to jednoramienne, otwarte badanie eksploracyjne przed i po, mające na celu ocenę wpływu 4-tygodniowego podawania BCP na enzymy wątrobowe w surowicy i zespół metaboliczny u pacjentów z NASH. Kandydaci zostaną zidentyfikowani spośród pacjentów leczonych na oddziale medycyny i wątrobie Centrum Medycznego Uniwersytetu Hebrajskiego Hadassah i zostaną poproszeni o podpisanie zatwierdzonej świadomej zgody przed rozpoczęciem jakichkolwiek działań badawczych. Uczestnicy będą obserwowani podczas badania z cotygodniowymi wizytami, a także przez dodatkowe 4 tygodnie po zakończeniu leczenia w celu oceny bezpieczeństwa.

4. WYBÓR I REKRUTACJA PRZEDMIOTÓW

4.1. KRYTERIA PRZYJĘCIA

4.1.1. NASH potwierdzony biopsją (wynik NASH ≥ 4) 4.1.2. Stężenie ALT w surowicy ≥ 30 (j./l) 4.1.3. Wiek 18-65 lat 4.1.4. Leczenie cukrzycy maksymalnie 2 lekami doustnymi w stałych dawkach przez 2 miesiące.

4.1.5. W przypadku uczestnictwa w czynności seksualnej, która może prowadzić do ciąży, ochotniczka uczestnicząca w badaniu musi wyrazić zgodę na jednoczesne stosowanie dwóch niezawodnych metod antykoncepcji podczas przyjmowania leku określonego w protokole i przez 1 miesiąc po zaprzestaniu przyjmowania leku.

UWAGA: Same metody hormonalne nie wystarczą. Co najmniej dwie z poniższych metod MUSZĄ być odpowiednio stosowane, chyba że udokumentowano menopauzę, sterylizację lub azoospermię:

• Prezerwatywy (męskie lub damskie) ze środkiem plemnikobójczym lub bez. - Zaleca się stosowanie prezerwatyw, ponieważ ich właściwe stosowanie jest jedyną skuteczną metodą zapobiegania przenoszeniu wirusa HIV
• Diafragma lub kapturek naszyjkowy ze środkiem plemnikobójczym
• wkładka domaciczna
• Antykoncepcja hormonalna

Osoby badane, które nie mają potencjału rozrodczego (dziewczęta, które nie osiągnęły pierwszej miesiączki lub kobiety, które były po menopauzie przez co najmniej 24 kolejne miesiące lub przeszły histerektomię i/lub obustronne wycięcie jajników, kwalifikują się bez wymogu stosowania środków antykoncepcyjnych. Pisemna lub ustna dokumentacja przekazana przez lekarza lub personel lekarza jest wymagana przez jedną z poniższych sytuacji:

• Raport/pismo lekarza
• Raport operacyjny lub inna dokumentacja źródłowa w dokumentacji pacjenta (do udokumentowania skutecznej wazektomii wymagany jest raport laboratoryjny dotyczący azoospermii)
• Podsumowanie absolutorium
• Raport laboratoryjny azoospermii
• Pomiar FSH wzrósł do zakresu menopauzalnego ustalonego przez laboratorium raportujące.

4.1.6. Zdolność i gotowość podmiotu lub opiekuna prawnego/przedstawiciela do wyrażenia świadomej zgody.

1. KRYTERIA WYŁĄCZENIA

ja. Ciąża lub karmienie piersią

II. Ciągłe stosowanie następujących leków przez ponad 3 dni w ciągu 30 dni od rozpoczęcia badania:

1. Leki immunosupresyjne
2. Modulatory odporności
3. Ogólnoustrojowe glikokortykosteroidy
4. Środki przeciwnowotworowe
5. Insulina III. Aktywne używanie lub uzależnienie od narkotyków lub alkoholu, które w opinii badacza ośrodka mogłoby kolidować z przestrzeganiem wymagań badania.

iv. Poważna choroba wymagająca leczenia systemowego i/lub hospitalizacji w ciągu 30 dni przed wjazdem.

v. Operacje w ciągu ostatnich 3 miesięcy. wi. Poważna choroba zakaźna, sercowa, płucna lub nefrologiczna vii. Alergia na mleko krowie lub nietolerancja laktozy.

2. BADANIE LECZNICZE

a. REŻIM, ADMINISTRACJA I CZAS TRWANIA

ja. Schemat leczenia według protokołu

Uczestnicy otrzymają leczenie BCP 1,8 grama (3 kapsułki) przez 4 tygodnie, a następnie będą monitorowani poza badanym leczeniem przez dodatkowe 4 tygodnie.

II. Przestudiuj modyfikacje leczenia

Zmniejszenie dawki nie będzie dozwolone. Wszystkie modyfikacje badanego leku będą dokumentowane i rejestrowane.

b. SKŁAD PRODUKTU BADANIA I PRZYGOTOWANIE

Badany lek jest dostarczany w tabletkach pakowanych pojedynczo w blistry. Każda tabletka 1,2 g zawiera 600 mg liofilizowanego BCP pochodzącego od krów uodpornionych na insulinę jako jedyny składnik aktywny, w połączeniu z substancjami pomocniczymi takimi jak krzemionka koloidalna bezwodna, stearynian magnezu, celuloza mikrokrystaliczna i węglan wapnia. Produkt może być przechowywany w temperaturze pokojowej i ma trwałość 5 lat.

c. APTEKA: ZAOPATRZENIE W PRODUKTY, DYSTRYBUCJA I ROZLICZALNOŚĆ

ja. Badanie pozyskiwania/dystrybucji produktów

BCP będzie dostarczany przez Immuron i będzie przechowywany i wydawany przez apteki badawcze w Centrum Medycznym Uniwersytetu Hebrajskiego Hadassah.

II. Badanie odpowiedzialności za produkt

Farmaceuta ośrodka jest zobowiązany do prowadzenia pełnej dokumentacji wszystkich badanych produktów.

d. LEKI TOWARZYSZĄCE

ja. Ogólne wytyczne

Nie ma żadnych szczególnych ograniczeń narzuconych przez protokół dotyczących jednocześnie stosowanych leków, innych niż określone w kryteriach włączenia/wyłączenia. Niemniej jednak, za każdym razem, gdy rozpoczyna się podawanie leku towarzyszącego lub środka badanego lub zmienia się dawkę, badacze dokonają przeglądu najnowszych ulotek dołączonych do opakowania leków towarzyszących i środka badanego, broszur badacza lub zaktualizowanych informacji ze źródeł internetowych w celu uzyskania najbardziej aktualnych informacji na temat Interakcje leków, przeciwwskazania i środki ostrożności.

II. Zakazane leki

Stosowanie następujących leków przez ponad 3 dni w ciągu 30 dni przed rozpoczęciem badania: insulina, leki immunosupresyjne, modulatory odporności, leki przeciwnowotworowe, glukokortykoidy.

mi. OCENA PRZYSTĘPNOŚCI

Podczas każdej wizyty uczestnicy będą pytani o liczbę dawek badanego leku pominiętych od ostatniej wizyty.