Bovinní kolostrum pro pacienty s nealkoholickým ztučněním jater

1. HYPOTÉZA A STUDIJNÍ CÍLE

   1.1. HYPOTÉZA

   Požití prášku z bovinního kolostra (BCP) od krav imunizovaných inzulínem zlepší nealkoholickou steatohepatitidu a metabolický syndrom u pacientů trpících těmito stavy

   1.2. PRIMÁRNÍ CÍLE

   1.2.1 Stanovit účinnost BCP při zlepšování hladin jaterních enzymů u pacientů s NASH.

   1.2.2 Zjistit bezpečnost podávání perorálního BCP pacientům s NASH.

   1.3. SEKUNDÁRNÍ CÍLE

   1.3.1. Zjistit, zda podávání BCP zlepší metabolický syndrom u pacientů s NASH (zejména inzulínovou rezistencí).

2. ÚVOD

   2.1. POZADÍ

   2.1.1. Nealkoholická steatohepatitida.

   Nealkoholická steatohepatitida neboli NASH je běžné, často „tiché“ onemocnění jater, které postihuje asi 2–5 % Američanů4–6. NASH je silně spojen s metabolickým syndromem, diabetem typu 2 a obezitou a může vést k cirhóze, HCC, transplantaci jater nebo smrti. Jediným způsobem, jak prokázat diagnózu NASH a oddělit ji od jednoduchého ztučnění jater, je jaterní biopsie (invazivní postup, který s sebou nese určitý stupeň rizika). V současné době neexistuje účinná léčba NASH7.

   2.1.2. Účinek hyperimunního bovinního kolostra na NASH

   Regulační T buňky (Tregs) jsou uznávány jako důležitá imunomodulační složka adaptivního imunitního systému. Imunitní dysregulace může vést k chronickému zánětu, spouštějícímu chronickou inzulínovou necitlivost a nealkoholickou steatohepatitidu (NASH). Role Tregs v tukové tkáni při regulaci NASH nebyla dříve studována. Cíl: Zhodnotit účinky stimulace Tregs na poškození jater a inzulínovou rezistenci u NASH. Metody: Leptin-deficientní Ob/Ob myši byly krmeny po dobu 4 týdnů roztoky odvozenými z kolostra (CDS) obohacenými o protilátky specifické proti inzulínu (AIS-CDS, Immuron, Austrálie) nebo vyčištěné CDS specifické proti inzulínu (PAIS-CDS). Imunologický účinek na tukovou tkáň byl stanoven průtokovou cytometrií provedenou na centrální tukové tkáni a její stromální vaskulatuře (SV) a porovnán s účinkem na imunitní systém jater a sleziny. Poškození jater a inzulinová rezistence byly stanoveny pomocí glukózových tolerančních testů (GTT) a jaterních enzymů. Výsledky: Orální podání protilátek proti inzulínu podpořilo SV CD4+CD25+FoxP3+ buňky (13,05 vs. 27,94 p=0,01). Léčba byla spojena se snížením podskupiny CD4+IL17+ lymfocytů v tukové tkáni (87,89 vs. 12,93, p<0,01), SV (61,86 vs. 14,99, p<0,01) a v játrech (40,18 vs. 2,66, p<0,01). Podskupina jaterních CD8+CD25+FoxP3+ lymfocytů byla významně zvýšena (0,36 vs. 2,39, p<0,05). Poměr CD4/CD8+ lymfocytů v tukové tkáni ukázal zrcadlový efekt k poměru sleziny a jater, což naznačuje opačný účinek na zachycení lymfocytů. Propagace Tregs v tukové tkáni byla doprovázena výrazným zlepšením inzulinové rezistence projevujícím se snížením hladiny glukózy a inzulínu v séru a zlepšením výsledků glukózových tolerančních testů (pokles o 45 %, v oblasti pod křivkou 23355 vs. 42448, u léčených vs. kontroly, v tomto pořadí), spolu se sníženými jaterními enzymy (hladiny ALT se snížily ze 743,4 na 379,8 IU, p<0,05; a AST ze 770,5 na 299 IU, u kontrol vs. léčených, p=0,07) beze změny v těle hmotnost. Závěr: Imunitní systém tukové tkáně hraje důležitou roli v regulaci metabolického syndromu. Snížení TH17 v játrech, tukové tkáni a SV spolu s podporou CD4+CD25+FoxP3+ a CD8+CD25+FoxP3+ Tregs (v SC a játrech), perorálním podáním antiinzulinu CDS nabízí nový způsob léčby NASH a inzulínová rezistence, díky čemuž jsou Tregs v tukové tkáni novým terapeutickým cílem pro zmírnění poškození jater u NASH.

   2.1.3. Bylo prokázáno, že BCP je bezpečný a dobře tolerovaný u lidí

   Během 4 let bylo v Austrálii prodáno více než 80 000 balení Anadis tabletovaného BCP produktu se stejnou aktivní složkou. Anadisu nebyly hlášeny žádné nežádoucí účinky. Samotný BioGard jako samostatný produkt s vyšší dávkou byl schválen v roce 2008.

   Riziko mikrobiologické kontaminace: Kolostrum ve výrobku je pasterizované; přísné postupy minimalizují riziko kontaminace a šarže tablet jsou testovány na kvasinky, plísně, koliformní bakterie, Enterobacteriaceae, stafylokoky, Salmonella a Listeria. Krávy pro produkci kolostra pocházejí pouze ze zemí bez bovinní spongiformní encefalopatie (BSE). Kromě toho se u mléčných výrobků má za to, že nemají zjistitelnou infekčnost a je nepravděpodobné, že by představovaly jakékoli riziko, pokud by pocházely ze zdravých zvířat za stejných podmínek jako mléko odebrané pro lidskou spotřebu.

   Intolerance laktózy: Extrakt z hovězího kolostra obecně obsahuje <10 % laktózy ve srovnání s přibližně 50 % v normálním sušeném odstředěném mléce; proto je nepravděpodobné, že by intolerance laktózy byla velkým bezpečnostním problémem. Klinické příznaky lze očekávat u citlivých lidí, kterým bylo podáno 5-10 g laktózy (Thorn et al, 1977). Při dávce extraktu z hovězího kolostra 10 g denně (o 2,8 g více, než je dávka navržená v této studii) by maximálně 1 g tvořila laktóza.

   Vedlejší efekty. Ve studiích BCP nebyly nikdy hlášeny žádné případy úmrtí. Zatímco typická dávka je 10 g/den [8–10], byly studovány dávky až 10 g čtyřikrát denně[11]. Nežádoucích účinků bylo málo co do počtu a mírné závažnosti. Ve většině klinických studií účinnosti bovinního colostra nebyly zjištěny žádné prokazatelné nežádoucí účinky[9, 10, 12-15]. Když se vyskytly, většinou sestávaly z nevolnosti, zvracení, plynatosti a mírného průjmu[8, 11, 14, 16, 17]. V jedné studii bylo pozorováno přechodné mírné zvýšení sérových hladin jaterních transamináz u dobrovolníků, kteří dostávali koncentráty bovinních imunoglobulinů připravené proti E. coli (5/10) a rotavirům (2/10). Tento účinek byl připisován dietám s vysokým obsahem bílkovin poskytovaným v nemocnici (13). V nedávné době bylo bovinní kolostrum dobře tolerováno u osob infikovaných HIV pro léčbu průjmu souvisejícího s HIV (18).

   U osob alergických na kravské mléko je třeba se podávání kolostra vyvarovat.

3. STUDOVAT DESIGN

   Toto je jednoramenná, otevřená, průzkumná studie před a po k vyhodnocení účinku 4týdenního podávání BCP na sérové ​​jaterní enzymy a metabolický syndrom u pacientů s NASH. Kandidáti budou identifikováni z řad pacientů léčených na oddělení medicíny a jaterní jednotky Hadassah Hebrew University Medical Center a budou požádáni, aby podepsali schválený informovaný souhlas před zahájením jakýchkoli studijních aktivit. Účastníci budou sledováni ve studii s týdenními návštěvami a také po dobu dalších 4 týdnů po ukončení léčby, aby se posoudila bezpečnost.

4. VÝBĚR A ZÁPIS PŘEDMĚTŮ

4.1. KRITÉRIA PRO ZAŘAZENÍ

4.1.1. Biopsií prokázaná NASH (NAS skóre ≥ 4) 4.1.2. Hladiny ALT v séru ≥ 30 (U/L) 4.1.3. Věk 18-65 4.1.4. Léčba diabetu až 2 perorálními léky se stabilními dávkami po dobu 2 měsíců.

4.1.5. Pokud se účastní sexuální aktivity, která by mohla vést k otěhotnění, musí dobrovolnice ve studii souhlasit s tím, že budou současně používány dvě spolehlivé metody antikoncepce během podávání léků specifikovaných protokolem a po dobu 1 měsíce po ukončení léčby.

POZNÁMKA: Samotné hormonální metody nestačí. Nejméně dvě z následujících metod MUSÍ být správně použity, pokud není přítomna dokumentace menopauzy, sterilizace nebo azoospermie:

• Kondomy (mužské nebo ženské) s nebo bez spermicidního činidla. - Kondomy se doporučují, protože jejich vhodné použití je jedinou antikoncepční metodou účinnou pro prevenci přenosu HIV
• Bránice nebo cervikální čepice se spermicidem
• IUD
• Antikoncepce na hormonální bázi

Subjekty studie, které nemají reprodukční potenciál (dívky, které nedosáhly menarche nebo ženy, které byly po menopauze alespoň 24 po sobě jdoucích měsíců nebo podstoupily hysterektomii a/nebo bilaterální ooforektomii, jsou způsobilé bez nutnosti použití antikoncepce. Písemná nebo ústní dokumentace sdělená lékařem nebo jeho personálem je vyžadována jedním z následujících způsobů:

• Zpráva/dopis lékaře
• Operační zpráva nebo jiná zdrojová dokumentace v záznamu pacienta (k doložení úspěšné vazektomie je nutná laboratorní zpráva o azoospermii)
• Shrnutí vypouštění
• Laboratorní zpráva o azoospermii
• Měření FSH se zvýšilo do rozmezí menopauzy, jak stanovila oznamující laboratoř.

4.1.6. Schopnost a ochota subjektu či zákonného zástupce/zástupce poskytnout informovaný souhlas.

1. VYLUČOVACÍ KRITÉRIA

i. Těhotenství nebo kojení

ii. Nepřetržité užívání následujících léků po dobu delší než 3 dny během 30 dnů od vstupu do studie:

1. Imunosupresiva
2. Imunitní modulátory
3. Systémové glukokortikoidy
4. Antineoplastická činidla
5. Inzulin iii. Aktivní užívání drog nebo alkoholu nebo závislost, která by podle názoru zkoušejícího narušovala dodržování požadavků studie.

iv. Závažné onemocnění vyžadující systémovou léčbu a/nebo hospitalizaci do 30 dnů před nástupem.

v. Provoz během předchozích 3 měsíců. vi. Závažné infekční, srdeční, plicní nebo nefrologické onemocnění vii. Alergický na kravské mléko nebo intoleranci laktózy.

2. STUDIJNÍ LÉČBA

A. REŽIM, SPRÁVA A TRVÁNÍ

i. Léčebný režim podle protokolu

Subjekty budou dostávat léčbu BCP 1,8 gramu (3 kapsle) po dobu 4 týdnů a poté budou monitorovány mimo studijní léčbu po další 4 týdny.

ii. Studujte modifikace léčby

Snížení dávky nebude povoleno. Všechny modifikace studovaného léku budou dokumentovány a zaznamenány.

b. STUDIJNÍ PŘÍPRAVA A PŘÍPRAVA PRODUKTU

Studovaný lék je dodáván v tabletách balených jednotlivě v blistrech. Každá 1,2g tableta obsahuje 600 mg lyofilizovaného BCP z krav imunizovaných inzulínem jako jedinou účinnou složku v kombinaci s pomocnými látkami včetně bezvodého koloidního oxidu křemičitého, stearanu hořečnatého, mikrokrystalické celulózy a uhličitanu vápenatého. Výrobek lze skladovat při pokojové teplotě a má trvanlivost 5 let.

C. LÉKÁRNA: DODÁVKA PRODUKTŮ, DISTRIBUCE A ODPOVĚDNOST

i. Studujte akvizici/distribuci produktu

BCP bude dodávat Immuron a bude skladován a vydáván výzkumnými lékárnami v Hadassah Hebrew University Medical Center.

ii. Studujte odpovědnost produktu

Od místního lékárníka se vyžaduje, aby vedl úplné záznamy o všech produktech studie.

d. SOUČASNÉ LÉKY

i. Obecné pokyny

Neexistují žádná specifická protokolem stanovená omezení pro souběžnou medikaci, kromě těch, která jsou uvedena v kritériích pro zařazení/vyloučení. Nicméně kdykoli je zahájena souběžná medikace nebo studovaná látka nebo je změněna dávka, zkoušející zkontrolují nejnovější příbalové informace, brožury zkoušejících nebo aktualizované informace z online zdrojů, aby získali nejaktuálnější informace o lékové interakce, kontraindikace a preventivní opatření.

ii. Zakázané léky

Užívání následujících léků po dobu delší než 3 dny během 30 dnů od vstupu do studie: Inzulin, imunosupresiva, imunomodulátory, antineoplastická činidla, glukokortikoidy.

E. POSOUZENÍ PŘIDRŽOVANOSTI

Při každé návštěvě budou účastníci dotazováni na počet vynechaných dávek studovaného léku od poslední návštěvy.