Transanaalinen endoskooppinen mikrokirurgia vs. endoskooppinen submukosaalinen leikkaus suurille peräsuolen adenoomille (TEMENDO)

ONGELMAN MÄÄRITELMÄ Peräsuolen syöpä on yleinen sairaus länsimaissa, ja se lisääntyy korkean iän, miesten sukupuolen ja liikalihavuuden myötä (1,2). Kuten muillakin alueilla, premaligni intraepiteliaalinen neoplasia peräsuolen adenooman sisällä edeltää invasiivisen peräsuolen syövän esiintymistä (3, 4). Peräsuolen adenoomien varhainen endoskooppinen havaitseminen ja poistaminen estää peräsuolen syövän kehittymisen ja on siksi luotettavin tekijä tämän taudin "parannuksessa" (5,6). Kun peräsuolen adenoomat kasvavat suuriksi, tavalliset endoskooppiset hoidot, kuten silmukkapolypektomia tai yksivaiheinen endoskooppinen resektio, eivät kuitenkaan ole riittäviä. Siksi suuret peräsuolen adenoomat on poistettava kokonaisuutena joko kirurgisesti tai laajennetulla endoskooppisella submukosaalisella dissektiolla (ESD).

Vuonna 1983 Saksan kliinisessä käytännössä otettiin käyttöön uusi kirurginen lähestymistapa suurten peräsuolen adenoomien resektioon: Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM).(7) Tämä toimenpide sisältää yleisanestesian ja kalliiden erikoislaitteiden käytön. Toisaalta se sallii yleensä koko paksuuden peräsuolen seinämän leikkauksen. Sen käyttöönoton jälkeen monet kirurgiset käytännöt ovat ottaneet TEM:n uudeksi standardihoidoksi suurten peräsuolen adenoomien hoidossa (8). Viime vuosina kehittyneet endoskooppiset hoidot, kuten laajennettu ESD, ovat kehittyneet nopeasti.(9).

Laajennetussa ESD:ssä kokonaisnäyte, joka sisältää limakalvon ja yhtenäisen osan submukosaalisesta kerroksesta, leikataan kokonaan paksun peräsuolen seinämän sijasta, mikä yhdistää kokonaisresektion edut ja mahdollisten komplikaatioiden vähentämisen etuja.

TEM-tekniikan kannattajat ylistävät peräsuolen erinomaista altistusta ja minimaalista invasiivisuutta verrattuna tavanomaisiin kirurgisiin tekniikoihin (10-12). Lisäksi TEM:n jälkeiset uusiutumisluvut näyttävät olevan pienempiä verrattuna tavanomaiseen kirurgiseen transanaaliseen leikkaukseen.(13) TEM-tekniikka on osoittautunut erittäin tehokkaaksi useissa retrospektiivisissä ja prospektiivisissa tapaussarjoissa raportoitujen uusiutumistiheyden ollessa 0-19 % ja komplikaatioiden 2-21 % (14-23) Toisaalta laajennettu ESD on saanut yhä enemmän kannatusta viime vuosina, mikä johtuu pääasiassa hyvistä kliinisistä tuloksista ruokatorven ja mahalaukun neoplasian ESD:n jälkeen, kuten japanilaisissa keskuksissa on raportoitu (24,25). suurten paksusuolen ja peräsuolen adenoomien hoitoon, jolloin uusiutumisaste on 0-9 % ja komplikaatioiden määrä vain 0-9 % (9,27). Jos adenoomia ei voitu poistaa kokonaan yhden ESD-yrityksen aikana, toista ESD jäännössairauden varalta johti yleensä 96-100 %:n onnistumiseen. Yleensä kaikki uusiutumiset havaittiin ensimmäisessä kontrolliendoskopiassa 3 kuukauden jälkeen; jäännössairauden toistuva endoskooppinen resektio johti lähes 100 %:n onnistumiseen.

Koska laajennetun ESD:n tehokkuus suurissa peräsuolen adenoomissa näyttää olevan verrattavissa TEM:ään, päätimme suunnitella tämän satunnaistetun tutkimuksen. Itse asiassa tähän mennessä TEM:ää ja ESD:tä ei ole koskaan verrattu virallisesti, eikä tällaisia ​​vertailevia tutkimuksia ole tällä hetkellä rekisteröity. Vaikka valintaharha esiintyy väistämättä prospektiivisissa ja retrospektiivisissä tapaussarjoissa, näiden tutkimusten tulokset viittaavat siihen, että sekä TEM:llä että ESD:llä on vertailukelpoinen uusiutumisaste. Vaikka uusiutumista esiintyy TEM:n tai ESD:n jälkeen, useimmat niistä voidaan onnistuneesti hoitaa uudelleen ilman radikaalia leikkausta. Kirjallisuus viittaa lisäksi siihen, että ESD liittyy harvempiin komplikaatioihin, vähentyneeseen sairaalahoitoon, eikä ESD:n tarvitse yleisanestesiaa, mikä kaikki ovat suotuisia sekä potilaiden että yhteiskunnan näkökulmasta. Nämä näiden kahden menettelyn vastakohdat voivat hyvinkin johtaa eroihin kustannuksissa ja elämänlaadussa. Siksi suunnittelimme satunnaistetun monikeskustutkimuksen vertaillaksemme TEM:ää ja ESD:tä suurten peräsuolen adenoomien resektioon.

RELEVANCE Kolorektaalisyöpä (CRC) on toiseksi yleisin syöpä länsimaissa. Peräsuolen syöpä on noin 40 % CRC-tapauksista. Peräsuolen syövän hoitoon kuuluu monialainen yhteistyö, johon kuuluvat gastroenterologit, kirurgit, onkologit, sädeterapeutit ja erikoissairaanhoitajat. Vakiohoito koostuu radikaalista leikkauksesta yhdessä sädehoidon (ja mahdollisesti kemoterapian) kanssa, joilla on suuri sairastuvuus ja kuolleisuus (28). Siksi tällä taudilla on suuri vaikutus terveydenhuoltopalveluihin (29).

Koska peräsuolen adenoomien varhainen havaitseminen ja poistaminen estää peräsuolen syövän esiintymisen, CRC-seulonta on otettu käyttöön monissa länsimaissa (30). Kun CRC-seulonta otettiin käyttöön, tämä johti väistämättä lisääntyneeseen varhaisen peräsuolen neoplasian havaitsemiseen (31). Siksi on odotettavissa, että useampi peräsuolen adenooma tarvitsee endoskooppista tai kirurgista hoitoa tulevina vuosina. Tästä syystä on valittava sopivin hoito tehon, turvallisuuden, elämänlaadun ja kustannusten suhteen, jotta voidaan käsitellä peräsuolen adenoomien odotettua lisääntymistä.

Perinteisesti adenomatoottiset kolorektaaliset leesiot, joita ei voitu poistaa endoskooppisesti, lähetettiin leikkaukseen. Perinteiset kirurgiset lähestymistavat, kuten radikaalikirurgia ja transsulkijalihakset tai sakraaliset leikkaukset, on nykyään korvattu TEM:llä, koska tämä toimenpide on tehokkaampi ja pienempi sairastuvuus. Endoskooppiset hoidot ovat kehittyneet viime vuosina edelleen, minkä seurauksena suuria peräsuolen adenoomat hoidetaan useammin joustavalla endoskopialla. Tapaussarjoissa suurten kolorektaalisten adenoomien endoskooppinen resektio on johtanut uusiutumislukuihin, jotka ovat olleet hieman korkeampia kuin TEM:ssä (18,0 % vs. 6 %), mutta kaikki hoidettiin endoskooppisesti, ja komplikaatioiden esiintyvyys oli alhainen ja vastaava, ellei hieman pienempi (4 % vs. 8 %) (32). Lisäksi ESD voidaan turvallisesti suorittaa tietoisessa sedaatiossa, ja lyhyt sairaalahoito vaaditaan toisin kuin TEM. ESD:hen liittyvä vähentynyt sairastuvuus, vähentynyt sairaalahoito ja anestesian redundanssi ovat hyödyllisiä sekä potilaiden että yhteiskunnan näkökulmasta.

TAVOITE Hypoteesi Transanaalinen endoskooppinen mikrokirurgia (TEM) ja pidennetty endoskooppinen submukosaalinen dissektio (ESD) ovat molemmat tehokkaita hoitoja suurille peräsuolen adenoomille, joilla on vertailukelpoinen uusiutumisnopeus. ESD ei kuitenkaan vaadi yleis-/spinaalipuudutusta ja siihen voi liittyä alhaisempi sairastuvuus. Siksi ESD voi parantaa elämänlaatua ja vähentää terveydenhuollon kustannuksia.

Tavoite Ehdotetun satunnaistetun tutkimuksen päätavoitteena on verrata TEM:n ja ESD:n tehokkuutta suurten peräsuolen adenoomien poistamisessa.

Ensisijainen päätepiste: uusiutumisen ilmaantuvuus 3 kuukauden kohdalla

Toissijaiset päätepisteet:

sairastuvuus, jaettu suureen (vaatii leikkausta) ja vähäiseen (vaatii endoskooppisen tai lääketieteellisen toimenpiteen) anorektaaliseen toimintaan. sairauskohtainen ja yleinen elämänlaatu; sairaalassa vietettyjen päivien määrä ensimmäisestä hoidosta 12 kuukauteen

STRATEGIA Suunnittelu Tämä on satunnaistettu monikeskustutkimus, jossa verrataan TEM:ää ja ESD:tä potilailla, joilla on suuri peräsuolen adenooma kustannustehokkuuden ja turvallisuuden suhteen.

Satunnaistaminen Potilastiedot syötetään atk-tietokantaan ja muuttumattoman tietokoneella luodun määrän avulla potilaat satunnaistetaan TEM- tai ESD-tautiin.

Sokkouttaminen Potilaiden ja lääkäreiden sokeuttaminen hoidon aikana ei ole mahdollista, koska nämä kaksi hoitostrategiaa ovat luonteeltaan ja niihin liittyvän hoidon osalta hyvin erilaisia.

Tutkimuspopulaatio

Potilaat ovat oikeutettuja tähän tutkimukseen, kun he täyttävät seuraavat osallistumiskriteerit:

Diagnoosissa on suuri ei-kantainen peräsuolen adenooma (kiinnittyvä tai litteä), jonka suurin halkaisija on ≥2 cm (arvioitu 20 tai 30 mm avatun resektiovirvelen perusteella).

Adenooman ala- ja ylärajat sijaitsevat ≥2 cm:n ja ≤15 cm:n päässä peräaukon reunasta, vastaavasti.

Leesion biopsiat eivät osoittaneet pahanlaatuista neoplastista kudosta histopatologisessa arvioinnissa; vain leesiot, joilla on matala tai korkea dysplasia, ovat sopivia sisällyttämiseen.

Joustavan videoendoskopian aikana ei ole merkkejä endoskooppisesta epäilystä submukosaalisesta invasiivisesta syövästä (Kudo kuoppakuvio tyyppi V; kaivettu/masentunut tyyppinen morfologia; laskosten konvergenssi; tai suuri sileä kyhmy > 1 cm litteässä vauriossa) (33). Epäselvissä tapauksissa potilaille suoritetaan EUS kohdassa (2) kuvatulla tavalla.

Jos joustavan videoendoskopian jälkeen jää epäselväksi, peräsuolen adenooman endoskooppisen ultraäänitutkimuksen (EUS) tulee sulkea pois tunkeutuminen limakalvon alle ja patologinen lymfadenopatia (imusolmukkeet > 1 cm). Kun patologisia imusolmukkeita esiintyy, suoritetaan hieno neulaaspiraatio imusolmukkeiden etäpesäkkeiden (N+-sairaus) sulkemiseksi pois.

Jos sitä ei ole jo tehty, täydellinen kolonoskopia tehdään kaikkien synkronisten paksusuolen adenoomien tai syöpien havaitsemiseksi ja poistamiseksi. Umpisuolen intubaatio on vahvistettava tunnistamalla umpisuolen aukko ja ileocekaaliläppä.

Potilaan yleinen terveydentila sallii yleisanestesian (ASA-luokituksen I-III).

Korjaamattoman koagulopatian puuttuminen (kansainvälinen normalisoitu suhde >1,5 tai verihiutaleiden määrä <90 × 109/l).

Potilaan ikä on 18 vuotta tai vanhempi.

Interventiostrategiat Transanaalinen endoskooppinen mikrokirurgia: TEM suoritetaan Buessin kuvaamalla tavalla.(7) Yleisanestesiassa erikoistunut TEM-rektoskooppi, jonka pituus on 12 tai 20 cm (Wolf GmbH Knittlingen) tai 15 cm pitkä (Storz GmbH Tuttlingen, Saksa), asetetaan peräsuoleen leesion oikean visualisoinnin varmistamiseksi. Rektoskooppi kiinnitetään leikkauspöytään tukilaitteella, mikä mahdollistaa rektoskoopin asennon muuttamisen käynnissä olevan leikkauksen aikana. Peräsuolen ontelo puhalletaan CO2:lla yhdistetyllä endokirurgisella yksiköllä jatkuvan venymisen saavuttamiseksi peräsuolen adenooman asianmukaiseksi visualisoimiseksi. Yhdistetty endokirurginen yksikkö säätelee edelleen huuhtelua ja imua, mikä ylläpitää vakiona peräsuolensisäistä painetta. Kiikarin stereoskooppisen okulaarin avulla kolmiulotteinen näkymä (vain Wolf GmbH) tai eteenpäin suuntautuva vinoteleskooppi (Storz GmbH) luodaan suurennettu näkymä leesion visualisoimiseksi. Erilaisilla HF monopolaarisilla ja bipolaarisilla instrumenteilla, Ultracision harmonisella skalpellilla (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, USA), neulan diatermialla, kudosten käsittelypihdeillä, neulanpidikkeellä, imupäällä, injektioneulalla, klipsiapplikaattorilla) adenooma leikataan en-bloc täyspaksuinen peräsuolen seinämän leikkaus kunnes perirektaalinen rasva. Leikkauksen jälkeen potilaat säilyttävät virtsakatetrin, joka poistetaan ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä. Potilaat otetaan sairaalaan nykykäytännön mukaisesti.

Kolmen kuukauden kuluttua TEM-toimenpiteen suorittanut kirurgi suorittaa joustavan kontrolliendoskopian. Jos oletettu jäännössairaus havaitaan, otetaan biopsiat neoplasian olemassaolon vahvistamiseksi histologisesti. Tämän jälkeen jäljelle jäänyt adenomatoottinen kudos leikataan endoskooppisesti joko ESD:llä (jos >20 mm) tai endoskooppisella limakalvoresektiolla (EMR) (jos <20 mm). Kaikki ESD/EMR-interventiot 3 kuukauden kuluttua ovat osa TEM-hoitostrategiaa.

Endoskooppinen submukosaalinen dissektio: Endoskooppinen submukosaalinen dissektio suoritetaan Fujiron kuvaamalla tavalla (9) Endoskopistin harkinnan mukaan tietoista sedaatiota käytetään 2,5-10 mg:lla midatsolaamia ja/tai 25-100 µg:lla fentanyyliä. Endoskooppi asetetaan peräsuoleen, ja endoskoopin kautta tapahtuva ilman insufflaatio varmistaa peräsuolen oikean venymisen. Leesion alla olevaan limakalvon alle injektoidaan endoskooppisen injektiokatetrin kautta 0,9 % suolaliuosta, 1 ml metyleenisinistä ja 1:10 000 yksikköä adrenaliinia adenooman nostamiseksi (ei ylätilavuusrajaa). Leesio merkitään ympärille 5 mm:n taudista vapaalla marginaalilla APC-pisteillä. Endoskooppista veistä (Insulated Tip Knife, Olympus tai Water Jet, Erbe) käytetään vaurion resektioon submukosaalisen tason läpi kokonaisvaltaisesti. Näkyviä limakalvon alaisia ​​verisuonia käsitellään endoskooppisilla klipsillä tai sähkökoagulaatiolla estämään viivästyneen verenvuodon. Tämän jälkeen limakalvovaurion reunat ja mahdolliset jäänteet resektiokraatterin sisällä käsitellään aina APC:llä adenooman puhdistuman lisäämiseksi. Jos verenvuoto toimenpiteen aikana estää >90 % adenooman puhdistuman, ESD-toimenpiteen katsotaan epäonnistuneen. Kaikki potilaat viedään sairaalaan vähintään 24 tunnin tarkkailua varten; nykyisen käytännön mukaisesti.

Kolmen kuukauden kuluttua hoitava endoskopii suorittaa kontrolliendoskopian. Jos oletettu jäännössairaus havaitaan, otetaan biopsiat neoplasian olemassaolon vahvistamiseksi histologisesti. Tämän jälkeen jäljelle jäänyt adenomatoottinen kudos leikataan endoskooppisesti joko ESD:llä (jos >20 mm) tai endoskooppisella limakalvoresektiolla (EMR) (jos <20 mm). Kaikki ESD/EMR-interventiot 3 kuukauden kuluttua ovat osa TEM-hoitostrategiaa.

Intervention epäonnistuminen Kun ESD-toimenpiteitä ei teknisistä syistä voida suorittaa satunnaistamisen jälkeen tai kun ESD ei poista >90 % adenoomasta, potilaalle tehdään automaattisesti TEM-hoitostrategia.

Histopatologinen arviointi Resektionäytteet TEM:n ja ESD:n jälkeen venytetään ja kiinnitetään korkkilevylle ennen formaliiniin upottamista. Normaalin käsittelyn jälkeen resektionäyte leikataan joka senttimetrin välein maha-suolikanavan patologin arvioitavaksi. Sivu- ja tyviresektiomarginaalit arvioidaan neoplasian puuttumisen varalta, jos mahdollista.

Imusolmukkeiden etäpesäkkeiden riski kasvaa, jos pahanlaatuinen neoplasia ulottuu limakalvon alle, huono kasvaimen erilaistuminen, limakalvosyöpä, verisuoniinvaasio ja kasvaimen orastuminen, jotka kaikki edellyttävät radikaalia lisäleikkausta (34-37). Invasiivisen syövän riski pienenee 1,6-3 %:iin (33,38), kun sisällyttämistä koskevia kriteerejä noudatetaan tiukasti. Odottamattoman invasiivisen syövän tapauksessa sisällyttämiskriteerien noudattamisesta huolimatta potilas suljetaan pois histopatologisen arvioinnin jälkeen (myöhäinen poissulkeminen). Jos kyseessä on intramukosaalinen syöpä (esim. ei tunkeudu muscularis limakalvon läpi), sekä TEM:n että ESD:n katsotaan olevan riittävä hoito, kun vaurio on poistettu radikaalisti.

Tulosparametrit

Ensisijainen tulosmitta (ei-alempiarvoisuuden varalta):

Neoplasian uusiutuminen, joka määritellään histologisesti todistetun neoplastisen kudoksen esiintymiseksi joko näkyvissä toistuvissa leesioissa tai satunnaisissa biopsioissa, jotka on otettu seuranta-endoskopioissa interventiostrategian päätyttyä.

Kaikki jäännösadenooma, joka on tunnistettu ja hoidettu ESD/EMR/APC:llä 3 kuukauden kohdalla, katsotaan osaksi alkuperäistä interventiostrategiaa molemmissa käsissä. Tämän jälkeen riippumaton endoskopii, joka on sokeutunut ensisijaista hoitoa varten, tekee potilaille valvontaendoskopiat 6 ja 12 kuukauden iässä. Jokaisen valvonnan aikana endoskopian uusiutuminen määritellään objektiivisesti Higakin uusiutumisen kriteereillä: kasvain ilmaantuu selkeän resektioarven sisällä; kasvaimet, joissa on suppenevia laskoksia; ja kasvaimet selkeän resektioarven lähellä (5 mm:n säteellä).(39) Kohdennettuja biopsioita otetaan histologista vahvistusta varten; jos näennäisesti parantunut normaali arpi ilman merkkejä uusiutumisesta, biopsiat otetaan arven pohjasta ja 3 reunoista piilevän toistuvan neoplasian havaitsemiseksi.

Seuraavia standardoituja kotiutuskriteerejä sovelletaan kaikissa osallistuvissa sairaaloissa: normaali ravinnon saanti; normaali liikkuvuus; kuumeen puuttuminen (<38 °C); ja vakaa hemoglobiinitaso 1 vuorokauden ajan (<1 mmol/L) peräsuolen verenhukan tapauksessa.

Muita tulostoimenpiteitä:

1. Komplikaatiot: jaettu toimenpiteisiin (hoidon aikana) ja viivästyneisiin komplikaatioihin (toimenpiteen päättymisen jälkeen); ja edelleen jaettu suuriin (vaatii lisäleikkauksen) ja vähäisiin (vaatii endoskooppisen tai lääketieteellisen toimenpiteen) komplikaatioihin.

   Vastaanoton aikana potilaita seurataan komplikaatioiden varalta. Sairaalasta kotiutumisen tapauksessa potilaille soitetaan puhelimitse 1 vrk toimenpiteen jälkeen, onko haittatapahtumia sattunut. Kaksi viikkoa toimenpiteen jälkeen tutkimushoitaja ottaa potilaaseen uudelleen yhteyttä puhelimitse ja kysyy mahdollisista komplikaatioista.

2. Yleinen ja sairauskohtaista terveyteen liittyvää elämänlaatua mitataan lähtötilanteessa, 2 viikon, 3 kuukauden, 6 kuukauden, 1 ja vuoden seurannassa SF-36- ja Wexner-pistemäärällä (inkontinenssin osalta).
3. Anorektaalisen toiminnallisen tuloksen mittaaminen peräaukon manometrialla ja peräsuolen tilavuusmittauksella (barostaatti) ennen ja 3 kuukautta hoidon jälkeen.
4. TEM:n ja ESD:n kustannukset yhteiskunnallisesta näkökulmasta perustietoihin perustuen (ks. taloudellinen arviointi).
5. Potilaiden TEM- tai ESD-mieltymykset mitataan seurannan lopussa jäsennellyllä kyselylomakkeella, jotta voidaan tehdä erillinen valintakokeilu, jossa käsitellään molempien hoitojen hoidon taakkaa, komplikaatioiden taakkaa, ennusteen epävarmuutta ja uusiutumisastetta.

Otoskoon laskenta Olettaen, että sekä TEM:n että ESD:n perustason toistumisaste on 6 % (keskimääräinen toistuvuus perustuu systemaattiseen tarkasteluun) ja katsotaan, että ESD:n 10 %:n yläraja ei ole huonompi, β-virheen ollessa 0,2 ja α -virhe 0,05, satunnaistusryhmää kohden tarvitaan 60 potilasta.

Koska ESD:n tiedetään olevan tehokas jopa useammalla kuin kahdella yrityksellä, 10 %:n yläraja vaikuttaa kohtuulliselta, kun taas korkeampi toistumisaste johtaisi moniin lisätoimenpiteisiin, mikä tekee tästä strategiasta epäkäytännöllisen eikä todennäköisesti kustannustehokkaan.

Potilaiden rekrytointi Osallistuva lääkäri (kirurgi/gastroenterologi) rekrytoi peräkkäiset kelvolliset potilaat osallistuvien keskusten poliklinikalle. Lääkäri tiedottaa tutkimuksesta kaikille potilaille, jotka täyttävät yllä mainitut kriteerit. Suostumuksen antamisen jälkeen keskitetty satunnaistaminen tapahtuu verkkopohjaisesti ja potilaita hoidetaan tutkimusprotokollan mukaisesti. Potilaita, jotka eivät pysty antamaan tietoista suostumusta tai kieltäytyvät antamasta suostumustaan, hoidetaan nykyisten kliinisten ohjeiden mukaisesti.

Tietojen analyysi Koska tämän tutkimuksen päätulos on neoplasian uusiutumisaste, eli uusiutuvan sairauden sairastavien potilaiden osuus, interventioryhmien vertaamiseen käytetään Chi-neliö-testiä (TEM vs. ESD). Koska uusiutuminen, ei aika uusiutumiseen, on tärkein indikaattori hoidon epäonnistumisesta, Kaplan Meier -menetelmiä ei käytetä. Komplikaatioita ja kuolleisuutta verrataan samalla tavalla. Sairaalassa vietettyjen päivien määrää ensisijaisena lisämittarina verrataan Wilcoxonin rank-summatestillä.

Interventioryhmien väliset erot jatkuvissa tulosmittauksissa (esim. Wexner-inkontinenssiasteikko, elämänlaatukyselyt ja manometria/volumetria) testataan tarvittaessa opiskelijan t-testillä tai Wilcoxonin ranksum-testillä. Kaikki analyysit tehdään ensisijaisesti aikomuksesta käsitellä.

Aikataulu Potilaita rekrytoidaan tähän tutkimukseen lokakuusta 2009 joulukuuhun 2010 kaikkiin osallistuviin keskuksiin. Kaikkia satunnaistettuja potilaita seurataan 12 kuukauden ajan (joulukuuhun 2011 asti). Viimeiset 3 kuukautta (maaliskuuhun 2012 asti) käytetään tilastolliseen analysointiin ja tietojen raportointiin.