Täydellinen leesion vs. syyllinen leesion revaskularisaatio (COCUA)

Akuutti ST-segmentin nousun aiheuttama sydäninfarkti (STEMI) on systeeminen protromboottinen ympäristö, johon liittyy usein useampi kuin yksi sepelvaltimo, vaikka se vaikuttaa pääasiassa plakin repeämiseen ja sen seurauksiin yhdellä sepelvaltimoalueella (syyllinen valtimoalue) (1). Myös monisuonitautia (MVD), joka on tunnettu huonojen kliinisten tulosten ennustaja, esiintyy akuuttia sydäninfarktia (AMI) sairastavilla potilailla (pts) 40–65 prosentilla (2, 3).

Akuutissa STEMI:ssä parhaan mahdollisen sydänlihaksen reperfuusion ja pelastuksen saavuttaminen syyllisen leesion primaarisella perkutaanisella interventiolla on suositeltu reperfuusiostrategia uusimpien ACC/AHA- ja ESC-ohjeiden mukaisesti (4, 5). Tällä hetkellä ei ole yksimielisyyttä merkittävien ei-syyllisten leesioiden hoidosta alkuperäisen esittelyn aikana hemodynaamisesti stabiileissa STEMI-pisteissä (6, 7). Vaikka monisuonirevaskularisaatio näyttää parantavan sydänlihaksen reperfuusiota ja sen pelastumista rajoittamalla infarktin kokoa ja parantamalla ejektiofraktiota ( EF) ja haavoittuvien plakkien stabilointi akuutissa AMI-esityksessä, muiden kuin IRA:iden revaskularisaatio tuotti ristiriitaisia ​​tuloksia BMS-aikakaudella (2, 7-13). Yllä olevien ansioiden tasapainottaminen lisääntyneen riskin saada korkeampi periopereduaalinen MI, joka johtuu monisuonisten stentti-implantaatioista muissa kuin IRA:issa, on ensiarvoisen tärkeää päätettäessä revaskularisaatiostrategiasta MVD STEMI -pisteissä (13-15). Primaarisen PCI:n jälkeisten lääkeaineiden eluoituvien stenttien (DES) implantaatioiden määrä lisääntyy todellisen maailman skenaariossa sen jälkeen, kun useiden meta-analyysien ja muutamien satunnaistettujen tutkimusten (16–19) perusteella on varmistettu sen turvallisuus. Vaikka DES vähentää toistuvia revaskularisaatioita akuuteissa STEMI-pisteissä, sen käytön edut ja haitat muiden kuin IRA-lääkkeiden hoidossa STEMI-sairaudetta sairastavissa monisuonisairaudissa ovat suurelta osin tuntemattomia tällä nykyaikaisella PCI-aikakaudella (16, 19). Tutkimuksen tavoitteena oli verrata kliinisiä tuloksia syyllinen leesion revaskularisaatio (CLR) -ryhmän ja täydellisen revaskularisaatioryhmän (CR) välillä, jossa CR-ryhmä sisältää sekä IRA:n että ei-IRA:n strategian MVD STEMI -pisteissä todellisen maailman skenaariossa käyttämällä DES:ää. .

Primaarinen perkutaaninen sepelvaltimon interventio (PCI) on vakiintunut akuutin ST-segmentin nousun aiheuttaman sydäninfarktin (STEMI) ensisijaiseksi hoidoksi. Toimenpiteen aikana syyllinen valtimoiden uudelleenkanava mahdollistaa sydänlihaksen reperfuusion ja parantaa loukkaantuneen kudoksen paranemista (20, 21). Viimeaikaiset tutkimukset osoittivat, että AMI-ympäristössä patofysiologia kattaa koko sepelvaltimopuun (21), ja lähes 40–65 prosentilla AMI-potilaista on monisuonitauti (22), (23), (24), (25). ja plakin epästabiilisuus saattaa kehittyä multifokaalisena kuviona, mikä johtaa epävakaisiin plakkeihin anatomisesti syrjäisissä paikoissa ja voi ilmetä toistuvan akuutin sepelvaltimooireyhtymän syynä. Primaarisen PCI:n nykyiset ohjeet suosittelevat syyllisen suonen hoitoa kiireellisessä toimenpiteessä, jolloin muut hoitamattomat verisuonet jätetään toiseen valinnaiseen toimenpiteeseen. Multivessel PCI:tä suositellaan vain potilaille, joilla on kardiogeeninen sokki (20, 21, 26). Tällä strategialla operaattori aikoo välttää mahdolliset toimenpiteeseen liittyvät komplikaatiot, jotka voivat heikentää potilaan vasemman kammion toimintaa ja kliinistä tilaa akuutin sydäninfarktin aikana. Siksi vain harvoissa raporteissa kuvataan tuloksia samanaikaisesta ei-syyllisestä suonen PCI:stä potilailla, joille tehdään mekaaninen reperfuusio STEMI:n vuoksi.

Varhainen tutkimus primaarisesta PCI:stä potilailla, joilla oli monisuonisairaus, osoitti suotuisia tuloksia vaiheittaisella perkutaanisella revaskularisaatiolla syyllisen valtimon akuutin rekanalisoinnin jälkeen (24). Viime vuosina stenttien ja verihiutaleiden glykoproteiini IIb/IIIa:n estäjien käytön myötä elektiivisen monisuonen PCI:n tulos on parantunut huomattavasti (27, 28). Uudemmat raportit samanaikaisesta perkutaanisesta revaskularisaatiosta ei-syyllisissä valtimoissa osoittavat, että tämä voi olla hyvä strategia AMI-potilaille, joilla on todettu moniverisuonitauti primaarisen angioplastian aikana (29). Joidenkin sepelvaltimon ohitusleikkaukseen (CABG) liittyvien tutkimusten mukaan täydellinen revaskularisaatio osoitti liittyvän parempiin tuloksiin verrattuna epätäydellisiin revaskularisaatioihin (30), (31). Bare Metal Stentin (BMS) aikakaudella monisuonisairauden primaarihoitoon saaneiden potilaiden pitkän aikavälin tapahtumavapaan eloonjäämisasteen osoitettiin olevan niinkin alhainen kuin 48,5 % (32). In-Stent Restenoosi nähtiin yhtenä suurimmista haitoista, joka vaihteli 8 %:sta jopa 80 %:iin kuuden kuukauden kohdalla sekä anatomisten että kliinisten riskitekijöiden mukaan (33). Drug Eluting Stentin (DES) käyttöönotto osoitti kuitenkin lupaavia tuloksia, ja samanlaisia ​​tuloksia havaittiin joko PCI:llä DES:llä tai CABG:llä potilailla, joilla oli monisuonisairaus (34), (35), [12].