Kompletna rewaskularyzacja uszkodzenia kontra sprawca uszkodzenia (COCUA)

Ostre zawały mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) to ogólnoustrojowe środowisko prozakrzepowe, często obejmujące więcej niż jedną tętnicę wieńcową, mimo że dotyczy głównie pęknięcia blaszki miażdżycowej i jego konsekwencji w jednym obszarze tętnicy wieńcowej (obszar tętnicy winowajcy)(1). Ponadto choroba wielonaczyniowa (MVD), dobrze znany predyktor złych wyników klinicznych, występuje u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego (AMI) między 40% a 65%(2, 3).

W ostrym STEMI, zgodnie z najnowszymi wytycznymi ACC/AHA i ESC, preferowaną strategią reperfuzji jest osiągnięcie maksymalnej reperfuzji i uratowania mięśnia sercowego przez pierwotną interwencję przezskórną zmiany odpowiedzialnej za uszkodzenie (4, 5). Obecnie nie ma konsensusu co do postępowania z istotnymi zmianami niebędącymi winowajcami podczas wstępnej prezentacji u stabilnych hemodynamicznie pacjentów ze STEMI(6, 7). Chociaż rewaskularyzacja wielonaczyniowa wydaje się poprawiać reperfuzję mięśnia sercowego i jego ratowanie poprzez ograniczenie rozmiaru zawału, poprawę frakcji wyrzutowej ( EF) i stabilizacji wrażliwych blaszek miażdżycowych w przebiegu ostrego AMI, rewaskularyzacja nie-IRA dała sprzeczne wyniki w erze BMS(2, 7-13). Zrównoważenie powyższych zalet ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia wyższego zawału mięśnia sercowego w okresie okołozabiegowym z powodu wszczepienia stentu wielonaczyniowego u pacjentów bez IRA ma ogromne znaczenie przy podejmowaniu decyzji o strategii rewaskularyzacji u pacjentów z MVD STEMI(13-15). Implanty stentów uwalniających lek (DES) po pierwotnej PCI są coraz częstsze w rzeczywistych scenariuszach po ustaleniu ich bezpieczeństwa na podstawie wielu metaanaliz i kilku badań z randomizacją(16-19). Mimo że DES zmniejsza częstość nawracających rewaskularyzacji u pacjentów z ostrym STEMI, zalety i wady jego stosowania w leczeniu innych niż IRA pacjentów z chorobą wielonaczyniową ze STEMI są w dużej mierze nieznane we współczesnej erze PCI(16, 19). Celem badania było porównanie wyników klinicznych między grupą rewaskularyzacji winowajcy (CLR) a grupą całkowitej rewaskularyzacji (CR), gdzie grupa CR obejmuje leczenie zarówno strategii IRA, jak i bez IRA) u pacjentów z MVD STEMI w scenariuszu świata rzeczywistego z wykorzystaniem DES .

Pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) została uznana za leczenie z wyboru w ostrym zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI). W trakcie zabiegu rekanalizacja tętnicy odpowiedzialnej za uszkodzenie umożliwia reperfuzję mięśnia sercowego i poprawia gojenie uszkodzonej tkanki (20, 21). Ostatnie badania wykazały, że w przypadku AMI patofizjologia obejmuje całe drzewo tętnic wieńcowych (21), a prawie 40% do 65% pacjentów zgłaszających się z AMI ma chorobę wielonaczyniową (22), (23), (24), (25) a niestabilność blaszek miażdżycowych może rozwijać się wieloogniskowo, powodując powstawanie niestabilnych blaszek w odległych anatomicznie miejscach i może stać się przyczyną nawracającego ostrego zespołu wieńcowego. Aktualne wytyczne dotyczące pierwotnej PCI zalecają leczenie naczynia sprawczego w trybie pilnym, pozostawiając inne nieleczone naczynia do innego zabiegu planowego. Wielonaczyniowa PCI jest zalecana tylko u pacjentów ze wstrząsem kardiogennym (20, 21, 26). Dzięki tej strategii operator chce uniknąć potencjalnych powikłań zabiegowych, które mogą pogorszyć czynność lewej komory i stan kliniczny pacjenta w ostrym zawale mięśnia sercowego. W związku z tym tylko nieliczne doniesienia opisują wyniki jednoczesnej PCI naczyń niebędących winowajcami u pacjentów poddawanych mechanicznej reperfuzji z powodu STEMI.

Wczesne badanie dotyczące pierwotnej PCI u pacjentów z chorobą wielonaczyniową wykazało korzystne wyniki przy strategii stopniowej rewaskularyzacji przezskórnej po ostrej rekanalizacji tętnicy odpowiedzialnej za uszkodzenie tętnicy (24). W ostatnich latach dzięki zastosowaniu stentów i inhibitorów glikoproteiny płytkowej IIb/IIIa wyniki planowej wielonaczyniowej PCI znacznie się poprawiły (27, 28). Nowsze doniesienia o jednoczesnej przezskórnej rewaskularyzacji tętnic niebędących winowajcą wskazują, że może to być dobra strategia dla pacjentów z AMI, u których stwierdzono chorobę wielonaczyniową podczas pierwotnej angioplastyki (29). Według niektórych badań obejmujących operację pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG), całkowita rewaskularyzacja okazała się związana z lepszymi wynikami w porównaniu z niepełną rewaskularyzacją (30), (31). Wykazano, że w erze Bare Metal Stent (BMS) długoterminowe przeżycia wolne od zdarzeń u pacjentów poddawanych pierwotnej interwencji z powodu choroby wielonaczyniowej wynosiły zaledwie 48,5% (32). Restenoza w stencie była postrzegana jako jedna z głównych wad, która wahała się od 8% do nawet 80% po 6 miesiącach, zgodnie z anatomicznymi i klinicznymi czynnikami ryzyka (33). Jednak wprowadzenie stentu uwalniającego lek (DES) dało obiecujące wyniki i zaobserwowano podobne wyniki w przypadku PCI z DES lub CABG u pacjentów z chorobą wielonaczyniową(34),(35),[12].