Kompletní revaskularizace léze versus viník (COCUA)

Akutní infarkty myokardu s elevace segmentu ST (STEMI) jsou systémovým protrombotickým prostředím, často postihuje více než jednu koronární tepnu, i když postihuje převážně rupturu plátu a její důsledky v jedné oblasti koronární tepny (teritoria věnčité tepny)(1). Také multivaskulární onemocnění (MVD), dobře známý prediktor špatných klinických výsledků, se vyskytuje u pacientů s akutním infarktem myokardu (AMI) mezi 40 % a 65 %(2, 3).

U akutního STEMI je podle nejnovějších doporučení ACC/AHA a ESC preferovanou reperfuzní strategií dosažení maximální reperfuze a záchrany myokardu primární perkutánní intervencí viníka léze (4, 5). V současné době neexistuje konsenzus ohledně léčby signifikantních neviníkových lézí během počáteční prezentace u hemodynamicky stabilních pacientů se STEMI(6, 7). Ačkoli se zdá, že multicévní revaskularizace zlepšuje reperfuzi myokardu a její záchranu omezením velikosti infarktu, zlepšením ejekční frakce ( EF) a stabilizaci vulnerabilních plaků při akutním AMI, revaskularizace non IRA přinesla v éře BMS rozporuplné výsledky (2, 7-13). Vyvážení výše uvedených předností se zvýšeným rizikem vyššího periprocedurálního infarktu myokardu v důsledku implantací vícecévních stentů u non IRA je prvořadé při rozhodování o revaskularizační strategii u pacientů s MVD STEMI(13-15). Implantace stentů uvolňujících léčivo (DES) po primární PCI v reálném světě narůstají poté, co četné Meta analýzy a několik randomizovaných studií prokázaly jejich bezpečnost (16-19). výhody a nevýhody jeho použití při léčbě non-IRA u pacientů s multicévním onemocněním se STEMI jsou v této moderní éře PCI do značné míry neznámé (16, 19). Cílem studie bylo porovnat klinické výsledky mezi skupinou s revaskularizací lézí (CLR) a skupinou s kompletní revaskularizací (CR), kde skupina CR zahrnuje strategii léčby IRA i non IRAs u pacientů s MVD STEMI ve scénáři reálného světa s využitím DES .

Primární perkutánní koronární intervence (PCI) je zavedena jako léčba volby akutního infarktu myokardu s elevací ST segmentu (STEMI). Během výkonu rekanalizace viníka umožňuje reperfuzi myokardu a zlepšuje hojení poraněné tkáně (20, 21). Nedávné studie ukázaly, že v podmínkách AIM patofyziologie zahrnuje celý strom koronární tepny (21) a téměř 40 % až 65 % pacientů s AIM má multicévní onemocnění (22), (23), (24), (25). a nestabilita plaku se může vyvinout v multifokálním vzoru, což vede k nestabilním plakům v anatomicky vzdálených místech a může se objevit jako příčina recidivujícího akutního koronárního syndromu. Současné pokyny primární PCI doporučují ošetřit cévu viníka v urgentním výkonu, ostatní neléčené cévy ponechat jinému elektivnímu výkonu. Multivaskulární PCI se doporučuje pouze u pacientů s kardiogenním šokem (20, 21, 26). Touto strategií se operátor hodlá vyhnout potenciálním procedurálním komplikacím, které mohou zhoršit pacientovu funkci levé komory a klinický stav během akutního infarktu myokardu. Proto pouze několik zpráv popisuje výsledky simultánní PCI cév bez viníka u pacientů podstupujících mechanickou reperfuzi pro STEMI.

Časná studie primární PCI u pacientů s multicévním onemocněním prokázala příznivé výsledky se strategií etapové perkutánní revaskularizace po akutní rekanalizaci arteria viníka (24). V posledních letech s použitím stentů a inhibitorů trombocytárního glykoproteinu IIb/IIIa se výsledky elektivní multicévní PCI výrazně zlepšily (27, 28). Novější zprávy o simultánní perkutánní revaskularizaci nezaviněných artérií naznačují, že to může být dobrá strategie pro pacienty s AIM, u nichž bylo zjištěno onemocnění více cév během primární angioplastiky (29). Podle některých studií zahrnujících chirurgii koronárního arteriálního bypassu (CABG) se ukázalo, že kompletní revaskularizace je spojena s lepšími výsledky ve srovnání s nekompletními revaskularizacemi (30), (31). V éře bare metalových stentů (BMS) bylo dlouhodobé přežití bez příhod u pacientů podstupujících primární intervenci pro multicévní onemocnění pouze 48,5 % [32]. Restenóza ve stentu byla považována za jednu z hlavních nevýhod, která se po 6 měsících pohybovala od 8 % až po 80 % podle anatomických i klinických rizikových faktorů (33). Zavedení Drug Eluting Stent (DES) však ukázalo slibné výsledky a podobné výsledky byly pozorovány buď s PCI s DES nebo CABG u pacientů s multicévním onemocněním (34), (35), [12].