Vollständige Revaskularisierung der Läsion im Vergleich zur ursächlichen Läsion (COCUA)

Akuter ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) ist ein systemisches prothrombotisches Milieu, das häufig mehr als eine Koronararterie betrifft, obwohl es hauptsächlich die Plaqueruptur und ihre Folgen in einem Koronararteriengebiet (Krankerarteriengebiet) betrifft (1). Auch die Mehrgefäßerkrankung (MVD), ein bekannter Prädiktor für schlechte klinische Ergebnisse, tritt bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt (AMI) zwischen 40 % und 65 % auf (2, 3).

Bei akutem STEMI ist das Erreichen der maximalen myokardialen Reperfusion und Rettung durch primäre perkutane Intervention der ursächlichen Läsion die bevorzugte Reperfusionsstrategie gemäß den neuesten ACC/AHA- und ESC-Richtlinien(4, 5). Derzeit gibt es keinen Konsens bezüglich der Behandlung signifikanter, nicht schuldhafter Läsionen während der Erstvorstellung bei hämodynamisch stabilen STEMI-Patienten(6, 7). Obwohl die Revaskularisierung mehrerer Gefäße die myokardiale Reperfusion und ihre Rettung zu verbessern scheint, indem sie die Infarktgröße begrenzt und die Ejektionsfraktion verbessert ( EF) und Stabilisierung der anfälligen Plaques bei akuter AMI-Präsentation führte die Revaskularisierung von Nicht-IRAs zu widersprüchlichen Ergebnissen in der BMS-Ära(2, 7-13). Die Abwägung der oben genannten Vorzüge mit einem erhöhten Risiko für einen höheren periprozeduralen MI aufgrund von Mehrgefäß-Stentimplantationen bei Nicht-IRA ist von größter Bedeutung bei der Entscheidung über die Revaskularisierungsstrategie bei Patienten mit MVD STEMI (13-15). Drug Eluting Stents (DES)-Implantationen nach primärer PCI nehmen in der realen Welt zu, nachdem ihre Sicherheit durch mehrere Meta-Analysen und wenige randomisierte Studien nachgewiesen wurde(16-19). Vor- und Nachteile seines Einsatzes bei der Behandlung von Non-IRAs bei Patienten mit Mehrgefäßerkrankungen mit STEMI sind in dieser modernen PCI-Ära weitgehend unbekannt(16, 19). Das Ziel der Studie war es, die klinischen Ergebnisse zwischen der Gruppe mit Revaskularisation (CLR) und der Gruppe mit vollständiger Revaskularisation (CR) zu vergleichen, wobei die CR-Gruppe die Behandlung sowohl der IRA- als auch der Nicht-IRA-Strategie bei MVD STEMI-Patienten im realen Szenario unter Verwendung von DES umfasst .

Die primäre perkutane Koronarintervention (PCI) hat sich als Therapie der Wahl beim akuten Myokardinfarkt mit ST-Streckenhebung (STEMI) etabliert. Während des Eingriffs ermöglicht die Rekanalisation der schuldigen Arterie die Reperfusion des Myokards und verbessert die Heilung des verletzten Gewebes (20, 21). Jüngste Studien zeigten, dass die Pathophysiologie in der AMI-Umgebung den gesamten Koronararterienbaum umfasst (21) und fast 40 % bis 65 % der Patienten mit AMI an einer Mehrgefäßerkrankung leiden (22), (23), (24), (25) und eine Plaque-Instabilität kann sich in einem multifokalen Muster entwickeln, was zu instabilen Plaques an anatomisch entfernten Stellen führt und sich als Ursache eines rezidivierenden akuten Koronarsyndroms herausstellen kann. Aktuelle Leitlinien der primären PCI empfehlen, das schuldige Gefäß im Eilverfahren zu behandeln und die anderen unbehandelten Gefäße einem anderen Wahlverfahren zu überlassen. Eine Mehrgefäß-PCI wird nur für Patienten mit kardiogenem Schock empfohlen (20, 21, 26). Durch diese Strategie beabsichtigt der Operateur, die potentiellen Verfahrenskomplikationen zu vermeiden, die die linksventrikuläre Funktion und den klinischen Zustand des Patienten während eines akuten Myokardinfarkts verschlechtern können. Daher beschreiben nur wenige Berichte die Ergebnisse einer simultanen Non-Curprit-Vessel-PCI für Patienten, die sich einer mechanischen Reperfusion wegen STEMI unterziehen.

Eine frühe Studie zur primären PCI bei Patienten mit Mehrgefäßerkrankungen zeigte günstige Ergebnisse mit einer Strategie der stufenweisen perkutanen Revaskularisation nach akuter Rekanalisation der schuldigen Arterie (24). In den letzten Jahren hat sich durch den Einsatz von Stents und Thrombozyten-Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren das Ergebnis der elektiven Mehrgefäß-PCI deutlich verbessert (27, 28). Neuere Berichte über die simultane perkutane Revaskularisierung von nicht ursächlichen Arterien weisen darauf hin, dass dies eine gute Strategie für Patienten mit AMI sein könnte, bei denen während der primären Angioplastie eine Mehrgefäßerkrankung festgestellt wurde (29). Gemäß einigen Studien mit koronararterieller Bypass-Operation (CABG) zeigte sich, dass eine vollständige Revaskularisierung mit besseren Ergebnissen verbunden ist als eine unvollständige Revaskularisierung (30), (31). In der Ära der Bare-Metal-Stents (BMS) lagen die langfristigen ereignisfreien Überlebensraten von Patienten, die sich einer Primärintervention bei Mehrgefäßerkrankungen unterzogen, bei nur 48,5 % (32). In-Stent-Restenose wurde als einer der Hauptnachteile angesehen, die nach 6 Monaten von 8 % bis zu 80 % schwankten, je nach anatomischen und klinischen Risikofaktoren (33). Die Einführung des medikamentenfreisetzenden Stents (DES) zeigte jedoch vielversprechende Ergebnisse, und ähnliche Ergebnisse wurden entweder mit PCI mit DES oder mit CABG bei Patienten mit Mehrgefäßerkrankungen beobachtet(34), (35), [12].