Revascularización de la lesión completa frente a la lesión culpable (COCUA)

El infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) es un medio protrombótico sistémico, a menudo involucra a más de una arteria coronaria, aunque afecta predominantemente la ruptura de la placa y sus consecuencias en un territorio de la arteria coronaria (territorio de la arteria culpable) (1). Además, la enfermedad multivaso (MVD), un conocido predictor de malos resultados clínicos, ocurre en pacientes (pts) con infarto agudo de miocardio (IAM) entre el 40 % y el 65 %(2, 3).

En el IAMCEST agudo, lograr la máxima reperfusión miocárdica y el rescate mediante la intervención percutánea primaria de la lesión culpable es la estrategia de reperfusión preferida según las últimas guías ACC/AHA y ESC(4, 5). En la actualidad no hay consenso en cuanto al manejo de lesiones significativas no culpables durante la presentación inicial en pacientes con IAMCEST hemodinámicamente estables(6, 7). Aunque la revascularización multivaso parece mejorar la reperfusión miocárdica y su rescate al limitar el tamaño del infarto, mejorando la fracción de eyección ( EF) y estabilizando las placas vulnerables en la presentación aguda del IAM, la revascularización de las no IRA arrojó resultados contradictorios en la era del BMS(2, 7-13). Equilibrar los méritos anteriores con un mayor riesgo de tener un infarto de miocardio periprocedimiento más alto debido a la implantación de stents de múltiples vasos en pacientes que no son IRA es de suma importancia para decidir la estrategia de revascularización en pacientes con IMEST con MVD (13-15). Los implantes de stents liberadores de fármacos (DES) después de una PCI primaria están aumentando en el escenario del mundo real después de que los múltiples metaanálisis y algunos ensayos aleatorios establecieron su seguridad (16-19). Aunque DES reduce las revascularizaciones recurrentes en pacientes STEMI agudos, el los méritos y deméritos de su uso en el tratamiento de pacientes con enfermedad multivaso con IAMCEST son en gran parte desconocidos en esta era moderna de PCI(16, 19). El objetivo del estudio fue comparar los resultados clínicos entre el grupo de revascularización de la lesión culpable (CLR) y el grupo de revascularización completa (RC) donde el grupo CR incluye el tratamiento de la estrategia IRA y no IRA en pacientes con MVD STEMI en el escenario del mundo real utilizando DES .

La intervención coronaria percutánea (ICP) primaria se establece como el tratamiento de elección para el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). Durante el procedimiento, la recanalización de la arteria culpable permite la reperfusión del miocardio y mejora la cicatrización del tejido lesionado (20, 21). Estudios recientes demostraron que en el entorno del IAM, la fisiopatología involucra todo el árbol de la arteria coronaria (21), y casi el 40 % al 65 % de los pacientes que presentan IAM tienen enfermedad multivaso (22), (23), (24), (25) y la inestabilidad de la placa puede desarrollarse en un patrón multifocal, dando como resultado placas inestables en lugares anatómicamente remotos y puede emerger como la causa del síndrome coronario agudo recurrente. Las pautas actuales de PCI primaria recomiendan tratar el vaso culpable en el procedimiento urgente, dejando los otros vasos no tratados para otro procedimiento electivo. La PCI multivaso se recomienda solo para pacientes con shock cardiogénico (20, 21, 26). Mediante esta estrategia, el operador pretende evitar las posibles complicaciones del procedimiento que pueden deteriorar la función ventricular izquierda y el estado clínico del paciente durante el infarto agudo de miocardio. Por lo tanto, solo unos pocos informes describen los resultados de la ICP simultánea del vaso no culpable en pacientes sometidos a reperfusión mecánica por IAMCEST.

Un estudio inicial de ICP primaria para pacientes con enfermedad multivaso mostró resultados favorables con una estrategia de revascularización percutánea por etapas después de la recanalización aguda de la arteria culpable (24). En los últimos años, con el uso de stents e inhibidores de la glucoproteína plaquetaria IIb/IIIa, el resultado de la ICP multivaso electiva ha mejorado notablemente (27, 28). Informes más recientes sobre la revascularización percutánea simultánea de arterias no culpables indican que esta puede ser una buena estrategia para pacientes con IAM en los que se detectó enfermedad multivaso durante la angioplastia primaria (29). Según algunos estudios relacionados con la cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria (CABG), la revascularización completa mostró estar asociada con mejores resultados en comparación con las revascularizaciones incompletas (30), (31). En la era de los stents de metal desnudo (BMS), las tasas de supervivencia libre de eventos a largo plazo de los pacientes que se sometieron a una intervención primaria para la enfermedad multivaso demostraron ser tan bajas como 48,5 % (32). La reestenosis intrastent se consideró uno de los principales inconvenientes, que varió del 8 % al 80 % a los 6 meses, según los factores de riesgo tanto anatómicos como clínicos (33). Sin embargo, la introducción del stent liberador de fármacos (DES) mostró resultados prometedores y se observaron resultados similares con PCI con DES o CABG para pacientes con enfermedad multivaso (34), (35), [12].