Complete laesie versus dader laesie revascularisatie (COCUA)

Acuut myocardinfarct met ST-segmentelevatie (STEMI) is een systemisch protrombotisch milieu, waarbij vaak meer dan één kransslagader betrokken is, hoewel het voornamelijk plaqueruptuur en de gevolgen daarvan treft in één kransslagadergebied (verantwoordelijke arteriegebied)(1). Ook komt multivatziekte (MVD), een bekende voorspeller van slechte klinische resultaten, voor bij patiënten met een acuut myocardinfarct (AMI) tussen 40% en 65%(2, 3).

Bij acuut STEMI is het bereiken van de maximale myocardiale reperfusie en berging door primaire percutane interventie van de laesie van de boosdoener de geprefereerde reperfusiestrategie volgens de laatste ACC/AHA- en ESC-richtlijnen(4, 5). Op dit moment bestaat er geen consensus over de behandeling van significante laesies die niet door de boosdoener worden veroorzaakt tijdens de initiële presentatie in hemodynamisch stabiele STEMI-patiënten(6, 7). Hoewel revascularisatie van meerdere vaten de myocardiale reperfusie en de berging ervan lijkt te verbeteren door de grootte van het infarct te beperken en de ejectiefractie te verbeteren ( EF) en het stabiliseren van de kwetsbare plaques bij acute AMI-presentatie, leverde revascularisatie van niet-IRA's tegenstrijdige resultaten op in het BVK-tijdperk(2, 7-13). Het in evenwicht brengen van de bovenstaande verdiensten met een verhoogd risico op een hoger periprocedureel MI als gevolg van stentimplantaties van meerdere vaten in niet-IRA's is van het grootste belang bij het bepalen van de revascularisatiestrategie bij MVD STEMI-pts(13-15). Drug-eluting stents (DES)-implantaties na primaire PCI nemen in de praktijk toe nadat de veiligheid ervan is vastgesteld door de meerdere meta-analyses en enkele gerandomiseerde onderzoeken (16-19). Hoewel DES recidiverende revascularisaties bij acute STEMI-patiënten vermindert, de voor- en nadelen van het gebruik ervan bij de behandeling van niet-IRA's bij patiënten met meervatsziekte met STEMI zijn grotendeels onbekend in dit moderne PCI-tijdperk(16, 19). Het doel van de studie was om de klinische uitkomsten te vergelijken tussen de culprit laesie revascularisatie (CLR) groep en de complete revascularisatie (CR) groep waarbij de CR groep behandeling omvat van zowel IRA als niet IRA's) strategie in MVD STEMI pts in het real-world scenario met behulp van DES .

Primaire percutane coronaire interventie (PCI) is gevestigd als de voorkeursbehandeling voor acuut myocardinfarct met ST-segmentstijging (STEMI). Tijdens de procedure maakt de rekanalisatie van de slagader van de boosdoener reperfusie van het myocardium mogelijk en verbetert de genezing van het beschadigde weefsel (20, 21). Recente studies hebben aangetoond dat in de setting van AMI de pathofysiologie de hele kransslagader omvat (21), en dat bijna 40% tot 65% van de patiënten met AMI multivatziekte heeft (22), (23), (24), (25) en plaque-instabiliteit kan zich ontwikkelen in een multifocaal patroon, resulterend in onstabiele plaques op anatomisch afgelegen locaties en kan naar voren komen als de oorzaak van recidiverend acuut coronair syndroom. De huidige richtlijnen van de primaire PCI bevelen aan om het veroorzakervat in de spoedprocedure te behandelen en de andere onbehandelde vaten aan een andere electieve procedure over te laten. Multivessel PCI wordt alleen aanbevolen voor patiënten met cardiogene shock (20, 21, 26). Met deze strategie wil de operator mogelijke procedurele complicaties vermijden die de linkerventrikelfunctie en de klinische toestand van de patiënt tijdens een acuut myocardinfarct kunnen verslechteren. Daarom beschrijven slechts enkele rapporten de resultaten van gelijktijdige niet-schuldige vaat-PCI voor patiënten die mechanische reperfusie ondergaan voor STEMI.

Een vroege studie van primaire PCI voor patiënten met meervatsziekte liet gunstige resultaten zien met een strategie van gefaseerde percutane revascularisatie na acute rekanalisatie van de slagader van de boosdoener (24). Door het gebruik van stents en plaatjesglycoproteïne IIb/IIIa-remmers is de uitkomst van electieve meervats-PCI de afgelopen jaren aanzienlijk verbeterd (27, 28). Meer recente rapporten over gelijktijdige percutane revascularisatie van niet-schuldige slagaders geven aan dat dit een goede strategie kan zijn voor patiënten met AMI die tijdens primaire angioplastiek een meervatsziekte hebben (29). Volgens sommige onderzoeken met coronaire bypass-transplantaat (CABG) -chirurgie bleek volledige revascularisatie geassocieerd te zijn met betere resultaten in vergelijking met onvolledige revascularisaties (30), (31). In het Bare Metal Stent (BMS)-tijdperk bleek het overlevingspercentage op lange termijn van patiënten die een primaire interventie voor multivatziekte ondergingen slechts 48,5% te bedragen (32). Restenose in de stent werd gezien als een van de grootste nadelen, variërend van 8% tot wel 80% na 6 maanden, volgens zowel anatomische als klinische risicofactoren (33). De introductie van de Drug Eluting Stent (DES) liet echter veelbelovende resultaten zien en vergelijkbare resultaten werden gezien met PCI met DES of CABG voor patiënten met multivatziekte (34), (35), [12].