Komplett lesion versus Culprit lesion revaskularisering (COCUA)

Akuta hjärtinfarkter (STEMI) är en systemisk protrombotisk miljö, som ofta involverar mer än en kransartär, även om den främst påverkar plackruptur och dess konsekvenser i ett kransartärterritorium (culprit artery territory)(1). Multivesselsjukdom (MVD), en välkänd prediktor för dåliga kliniska resultat, förekommer också hos patienter med akut hjärtinfarkt (AMI) mellan 40 % och 65 %(2, 3).

Vid akut STEMI är att uppnå maximal myokardiell reperfusion och räddning genom primär perkutan intervention av den skyldige lesionen den föredragna reperfusionsstrategin enligt de senaste ACC/AHA- och ESC-riktlinjerna (4, 5). För närvarande finns det ingen konsensus om hanteringen av signifikanta icke-skyldiga lesioner under den initiala presentationen i hemodynamiskt stabila STEMI pts(6, 7). Även om multikärlsrevaskularisering verkar förbättra hjärtmuskelns reperfusion och dess räddning genom att begränsa infarktstorleken, förbättra ejektionsfraktionen ( EF) och stabilisering av känsliga plack vid akut AMI-presentation, gav revaskularisering av icke-IRA motstridiga resultat i BMS-eran (2, 7-13). Att balansera ovanstående fördelar med ökad risk för högre periprocedurell MI på grund av stentimplantationer i flera kärl i icke-IRA är av största vikt för att besluta om revaskulariseringsstrategin i MVD STEMI pts(13-15). Drug eluing stents (DES) implantationer efter primär PCI ökar i verklighetsscenariot efter fastställandet av dess säkerhet genom de multipla metaanalyserna och få randomiserade studierna (16-19). Även om DES minskar återkommande revaskulariseringar i akuta STEMI-punkter, fördelar och nackdelar med dess användning vid behandling av icke-IRA vid multikärlsjukdomar med STEMI är i stort sett okända i denna moderna PCI-era (16, 19). Syftet med studien var att jämföra de kliniska resultaten mellan den skyldige lesionsrevaskulariseringsgruppen (CLR) och gruppen för fullständig revaskularisering (CR) där CR-gruppen inkluderar behandling av både IRA och icke IRAs strategi i MVD STEMI pts i det verkliga scenariot med användning av DES .

Primär perkutan kranskärlsintervention (PCI) är etablerad som den föredragna behandlingen för akut hjärtinfarkt med ST-förhöjning (STEMI). Under proceduren tillåter rekanaliseringen av den skyldige artären reperfusion av myokardiet och förbättrar läkningen av den skadade vävnaden (20, 21). Nyligen genomförda studier visade att i AMI-miljön involverar patofysiologin hela kransartärträdet (21), och nästan 40 % till 65 % av patienterna med AMI har multikärlsjukdom (22), (23), (24), (25) och plackinstabilitet kan utvecklas i ett multifokalt mönster, vilket resulterar i instabila plack på anatomiskt avlägsna platser och kan uppstå som orsaken till återkommande akut koronarsyndrom. Nuvarande riktlinjer för primär PCI rekommenderar att man behandlar den skyldige kärlet i det brådskande förfarandet, och lämnar de andra obehandlade kärlen till ett annat elektivt förfarande. Multivessel PCI rekommenderas endast för patienter med kardiogen chock (20, 21, 26). Med denna strategi avser operatören att undvika potentiella procedurkomplikationer som kan försämra patientens vänstra kammarfunktion och kliniska tillstånd under akut hjärtinfarkt. Därför beskriver endast ett fåtal rapporter resultaten av samtidig icke-skyldig kärl-PCI för patienter som genomgår mekanisk reperfusion för STEMI.

En tidig studie av primär PCI för patienter med multikärlsjukdom visade gynnsamma resultat med en strategi med stegvis perkutan revaskularisering efter akut rekanalisering av den skyldige artären (24). Under de senaste åren med användning av stentar och trombocytglykoprotein IIb/IIIa-hämmare har resultatet av elektiv multikärl PCI markant förbättrats (27, 28). Nyare rapporter om samtidig perkutan revaskularisering av artärer som inte är de skyldiga indikerar att detta kan vara en bra strategi för patienter med AMI som befunnits ha multikärlsjukdom under primär angioplastik (29). Enligt vissa studier som involverade kranskärlsbypassoperationer (CABG) visade sig fullständig revaskularisering vara associerad med bättre resultat jämfört med ofullständiga revaskulariseringar (30), (31). I Bare Metal Stent-eran (BMS) visades långtidshändelserfri överlevnadsfrekvens för patienter som genomgick primär intervention för multikärlsjukdom vara så låga som 48,5 % (32). In-Stent Restenosis sågs som en av de största nackdelarna som varierade från 8 % till så högt som 80 % vid 6 månader, enligt både anatomiska och kliniska riskfaktorer (33). Införandet av Drug Eluting Stent (DES) visade dock lovande resultat och liknande resultat med antingen PCI med DES eller CABG för patienter med multikärlsjukdom sågs(34), (35), [12].