Geneettisen koulutuksen kehittäminen tupakoinnin lopettamiseen

Tausta. Tupakoinnin vähentäminen aikuisten keskuudessa on tärkeä kansanterveyden tavoite. Vaikka tavoiteltu aikuisten tupakoinnin esiintyvyys on < 12 % vuoteen 2010 mennessä (DHHS 2000), nykyisten arvioiden mukaan 20,8 % eli 45,3 miljoonaa aikuista tupakoi tällä hetkellä (CDC, 2007). Arviolta 44,2 % tupakoijista yritti lopettaa ainakin yhden päivän viimeisen 12 kuukauden aikana (CDC, 2007), mutta alle 10 % tupakoitsijoista, jotka yrittävät lopettaa, pysyy pidättäytyneistä (Benowitz, 2008). Jopa intensiivisellä hoidolla vain 11-20 % tupakoijista on pidättäytynyt 6 kuukauden ajan (Sutherland, 2003). Tupakointi aiheuttaa myös valtavan taloudellisen taakan, sillä terveydenhuollon ja tuottavuuden menetyskustannukset ovat yhteensä noin 167 miljardia dollaria vuodessa (CDC, 2008). Nykyisten hoitosuositusten rajoituksena on yksittäisten tupakoitsijoiden spesifisyyden puute. Ihmisen genomin sekvensoinnin loppuun saattaminen ja nykyinen keskittyminen genomiikkaan (Collins, Green, Guttmacher ja Guyer, 2003) tarjoaa ennennäkemättömän mahdollisuuden tutkia tupakointiin vaikuttavia biokäyttäytymistekijöitä. Tämä tutkimus edistää yksilöllistä hoitoa antamalla paremman ymmärryksen geneettisten, psykologisten ja ympäristötekijöiden vaikutuksista ja niiden vuorovaikutuksesta tupakoinnin aloittamiseen, ylläpitämiseen, lopettamiseen ja uusiutumiseen (Lerman, Schnoll & Munafo, 2007; Morgan et al., 2003; Swan et ai., 2003). Sekä ehdokasgeenitutkimukset, joilla pyritään tunnistamaan tiettyjä tupakointiin vaikuttavia geenejä, että farmakogenomiset tutkimukset, jotka tutkivat valittujen geenien vaikutuksia hoitovasteeseen, lisäävät tietoa tupakoinnin geneettisistä vaikutuksista. Näiden tutkimusten odotettu tulos on kyky yksilöidä hoidon tyyppi, annos ja kesto tupakoitsijoiden genotyyppien perusteella (Lerman, Schnoll & Munafo). Viime kädessä tämän tutkimuksen pitkän aikavälin tavoitteena on vähentää uusiutumista ja edistää jatkuvaa raittiutta.

Geneettinen koulutus ja tupakointimalli tarjoaa puitteet tutkia muuttujia, jotka mahdollisesti vaikuttavat tapoihin, joilla tupakoitsijat reagoivat saamaan tietoa seuraavista: (a) geneettinen vaikutus tupakointiin ja (b) geneettisesti perusteltu vieroitushoidon mahdollisuus. Sosiaali-kognitiiviseen teoriaan ja Common Sense Model (CSM) (Cervone, 2004; Brownlee, Leventhal ja Leventhal, 2000) perustuva geneettinen koulutus- ja tupakointimalli ehdottaa, että geneettinen koulutus vaikuttaa tupakoitsijoiden henkisiin esityksiin ja arvioihin genetiikasta ja genetiikasta. tupakointia tupakointiin liittyvien käyttäytymistensä ja affektiivisten reaktioidensa lisäksi.

Kun geneettisesti perustellusta vieroitushoidosta tulee osa tutkimusta ja kliinistä hoitoa, tupakoitsijat tarvitsevat jonkin verran geneettistä lukutaitoa tehdäkseen tietoisia päätöksiä (McInerney, 2002; Shields, Lerman, & Sullivan, 2004). On olemassa kasvava määrä tieteellistä tietoa, joka ohjaa koulutusohjelmaa tupakoinnin geneettisistä vaikutuksista ja geneettisesti perustellun vieroitushoidon mahdollisuuksista. Epidemiologiset kaksoistutkimukset tukevat johdonmukaisesti tupakoinnin geneettistä syytä, ja arviolta 56 % tupakoinnin aloittamisen varianssista ja 67 % etenemisestä nikotiiniriippuvuuteen johtuu additiivisista geneettisistä vaikutuksista (Sullivan ja Kendler, 1999). Löydökset useista genominlaajuisista skannauksista, joissa käytettiin kytkentäanalyysiä, ovat tunnistaneet kromosomit 1, 2, 4, 5, 6, 9, 10, 11, 14, 17, 18 ja 21, jotka sisältävät mahdollisia alttiuslokuksia tupakointiin liittyville geeneille (Li, Cheng, Ma ja Swan, 2003; Li, Ma ja Beuten, 2004). Useita tupakoinnin periytyvyyden ehdokasgeenejä on tunnistettu, mukaan lukien nikotiiniasetyylikoliinireseptorit (nAChR:t), dopamiinireseptori (DRD2 ja DRD4) ja kuljettajageenit (SLC6A3), katekoli-o-metyylitransferaasigeeni (COMT) ja mu opioidireseptori (OPRM1) -geeni ja serotoniinin kuljettajageeni (5-HTT) (Lerman, Schnoll ja Munafo, 2007; Schnoll, Johnson ja Lerman, 2007). Sytokromi P450 -entsyymin CYP2A6:n polymorfismeilla on tärkeä rooli nikotiinin inaktivoinnissa sen metaboliitiksi kotiniiniksi (Messina, Tyndale ja Sellers, 1997; Benowitz, 2008).

Erityiset tavoitteet. Ensisijaisena erityistavoitteena on verrata koeryhmän ja huomiokontrolliryhmän vaikutuksia tupakointiin liittyviin henkisiin esityksiin, arvioihin, käyttäytymiseen ja affektiivisiin reaktioihin ajan mittaan. Ensisijainen tavoite saavutetaan käyttämällä satunnaistettua, pitkittäissuuntaista, kahden ryhmän toistuvaa mittaussuunnitelmaa, jolla määritetään intervention suorat vaikutukset tupakointiin liittyviin henkisiin esityksiin, arvioihin, käyttäytymiseen ja affektiivisiin reaktioihin.

Toissijaisena tavoitteena on selvittää, hillitsevätkö persoonallisuuden ominaisuudet (kielteinen affektiivisuus ja uteliaisuus) ja koulutustaso geneettisen koulutusohjelman vaikutuksia tupakointiin liittyviin henkisiin esityksiin, arvioihin, käyttäytymiseen ja affektiivisiin reaktioihin.

Toissijainen tavoite saavutetaan moninkertaisella ja logistisella regressiolla sen määrittämiseksi, hillitsevätkö persoonallisuuden ominaisuudet ja koulutustaso intervention vaikutuksia tunnistettuihin tupakointiin liittyviin tuloksiin.

menetelmät. Osallistujat jaetaan satunnaisesti joko kokeelliseen tai tarkkaavaiseen kontrolliryhmään. Ryhmät tasapainotetaan sukupuolen ja päivässä poltettujen savukkeiden lukumäärän mukaan käyttämällä ositettua satunnaistamista (Friedman, Furberg ja DeMets, 1996). Tärkeimpien tutkimusmuuttujien ikä- ja perustiedot käsitellään yhteismuuttujina.

Koeryhmä, jota kutsutaan nimellä Genetic Education Session (GES) -ryhmä, saa koulutusta kahdesta tupakointiin liittyvästä genotyypistä, DRD2:sta ja CYP2A6:sta. GES-session 1 sisältö on perusgenetiikan ja sisältää käsitteitä ja terminologiaa, Human Genome Projectin vaikutuksia terveydenhuoltoon sekä geneettisen neuvonnan ja testauksen käyttöä. GES:n toisen istunnon sisältö on tutkimusta tupakoinnista ja genetiikasta. Sisältö keskittyy tupakoinnin monitekijäiseen luonteeseen; tutkimustulokset geneettisistä vaikutuksista tupakointiin, erityisesti ehdokasgenotyypeille DRD2 ja CYP2A6; ja tämän tutkimuksen mahdolliset sovellukset lopettamiseen, mukaan lukien genotyypityksen oikeudelliset, eettiset ja sosiaaliset vaikutukset. Valvoakseen huomiota lumelääkevaikutusta (Meltzoff, 1998) kontrolliryhmä saa tietoa ravitsemussuosituksista, jotka Yhdysvaltain maatalousministeriö (USDA) ja FDA ovat vahvistaneet. Huomiovalvontaryhmästä käytetään nimitystä Nutritional Education Session (NES) -ryhmä. NES-istuntojen ensimmäinen ja toinen sisältö on suunnattu ravitsemus- ja elintarviketurvallisuusohjeiden ymmärtämiseen ja käyttöön. Geneettisen tai ravitsemuskoulutuksen jälkeen molemmat ryhmät saavat tavallisen kognitiivis-käyttäytymisperusteisen tupakoinnin lopettamisen interventioon NRT:llä transdermaalisen nikotiinilaastarin (TN) muodossa. Tätä interventiota kutsutaan tavalliseksi tupakoinnin lopettamisistuntoksi (SSC). SSC-sisältö keskittyy seuraaviin seikkoihin: (a) nikotiiniriippuvuuden luonne; (b) itsemuutosstrategioiden käyttö itsevalvonnan, ärsykkeiden tunnistamisen ja hallinnan, stressinhallinnan ja uusiutumisen ehkäisemisen muodossa; ja (3) nikotiinikorvausaineen käyttö himon ja vieroitusoireiden hallitsemiseksi. SSC-istunnot koostuvat neljästä 2 tunnin ryhmäneuvonnasta ja yhdestä jatkopuhelusta viimeisen istunnon jälkeen. Interventio tapahtuu 5 viikon aikana GES:n tai NES:n jälkeen. Osallistujat saavat 6 viikon ajan TN-laastareita seuraavina annoksina: 21 mg/24 tuntia 4 viikon ajan ja 14 mg/24 tuntia 2 viikon ajan (Fiore Jaen, Baker al., 2008). Viikon laastarit jaetaan SSC-istuntojen 2-3 aikana ja 2 viikon laastarit jaetaan istunnossa 4. Viimeiset kaksi viikkoa ilmaista TN:ää vahvuudella 14 mg/24 tuntia postitetaan osallistujien koteihin aikana. viikko 7. Osallistujia rohkaistaan ​​ostamaan kahden viikon 7 mg/24 tuntia laastareita 8 viikon TN-kurssin kahdelle viimeiselle viikolle. Heillä on myös mahdollisuus käyttää yhdistelmähoitoa vuoden 2008 ohjeissa suositellun mukaisesti TN:n lisäämiseksi muilla NRT:illä (kumi, suihke, inhalaattori) tai bupropioni SR:llä. Tämä vaihtoehto selitetään tietoisen suostumuksen hankinnan yhteydessä, jotta osallistujat voivat käydä perusterveydenhuollon tarjoajassaan hankkimassa reseptilääkettä (nikotiinisumutetta tai inhalaattoria tai bupropioni SR:tä) ennen SSC:tä. Tietoja kerätään TN:n käytöstä yksin tai suositelluissa yhdistelmissä. Vanhentuneen ilman CO-mittaukset tehdään jokaisessa istunnossa palautteena/motivaationa osallistujille. Jakson 1 CO-mittausta käytetään CO-perustietona.

Tiedonkeruu. Tietojen keruu itseraportointikyselylomakkeina tapahtuu neljänä ajankohtana, ajankohtana 1–4 (T1-T4). Perustietojen keräämistä (T1) seuraa satunnaistaminen koe- tai kontrolliryhmään. T2-tiedot kerätään kahdessa osassa (T2a ja b), jotta saadaan ensimmäiset interventiotiedot kutakin näistä istunnoista koskevista muuttujista: T2a tapahtuu koulutusistuntojen lopussa (GES tai NES) ja T2b tapahtuu koulutuksen lopussa. SSC-istunnot (eli 6 viikkoa). T2a-kyselylomakkeet jaetaan näiden istuntojen lopussa ja palautetaan SSC:n alkuun mennessä (viikko 3). T2b-kyselylomakkeet jaetaan SSC:n lopussa. Kyselylomakkeet palautetaan postimaksulla viikkoon 8 mennessä. Tarvittaessa osallistujia muistutetaan tästä jatkopuhelinistunnossa. Kaksi muuta tiedonkeruuta (T3-T4) suoritetaan kahdentoista viikon ja 6 kuukauden kuluttua SSC:n päättymisestä. T3-T4-tiedot koostuvat itseraportoivista kyselylomakkeista ja henkilökohtaisesta uloshengitysilman CO-mittauksesta ja syljen kotiniinipitoisuuden varmentamisesta osallistujille, jotka eivät käytä NRT:tä ja joiden CO-mittaus on <8-10 ppm (Benowitz et al., 2002).

Tietojen analysointi. Riippuvien muuttujien alustavat analyysit sisältävät frekvenssijakaumia poikkeavien tekijöiden etsimiseksi, kuvaavia tilastoja ja kaavioita normaalisuuden arvioimiseksi ja kaksimuuttujahajotuskaavioita tutkimusmuuttujien välisten suhteiden lineaarisuuden arvioimiseksi. Tilastollisia menetelmiä epänormaalisuuden käsittelemiseksi, kuten raakatietojen muunnoksia, voidaan käyttää ennen analyysiä. Kaikkien asteikkojen sisäiset yhdenmukaisuuden luotettavuuskertoimet arvioidaan. Kaikki ensisijaiset analyysit perustuvat intent-to-treat -paradigmaan. Jokaisen osallistujan tiedot analysoidaan heidän satunnaistetun tehtävänsä mukaisesti riippumatta siitä, ovatko he suorittaneet kaikki interventioistunnot. Analyysisuunnitelma tehdään mahdollisten metodologisten kysymysten selvittämiseksi, mutta koska tämä ei ole täysin toimiva tutkimus, merkittäviä tuloksia ei odoteta .05 taso. Merkittävyystesteissä käytetään vapaampaa tasoa 0,10 ja painopiste on kuvailevissa tilastoissa ja vaikutuskokojen arvioinnissa.

Tavoitteen 1 osalta ensisijaista päätetapahtumaa keskimääräistä muutosta ajan mittaan suhteessa lähtötasoon verrataan koe- ja kontrolliryhmille käyttäen Generalised Estimating Equations (GEE) -metodologiaa (Laing & Zeger, 1986). Malli on sopiva, joka sisältää termejä toimenpiteen ja ajan vaikutusten testaamiseksi. Se vaihtelee perusarvojen, iän ja tupakoinnin suhteen. Vuorovaikutustermi sisällytetään myös sen testaamiseksi, onko muutosnopeus sama molemmissa ryhmissä. Jos GEE:n käyttöönotossa ilmenee vaikeuksia, koska pilottitutkimuksessa on suhteellisen pieni määrä kohortteja ryhmää kohden, malli voidaan yksinkertaistaa poikkileikkausanalyysiksi, jossa yksilöt ovat sisäkkäin kohorttien sisällä joka ajankohtana.

Tavoitteessa 2 käytetään moninkertaista ja logistista regressiota tulosmuuttujien ennustamiseen riippumattomista muuttujista, ja maltillisuuden testit suoritetaan Baron & Kennyn (1986) kuvaamien menettelyjen mukaisesti.