Utvikle genetisk utdanning for røykeslutt

Bakgrunn. Å redusere sigarettrøyking blant voksne er et viktig folkehelsemål. Selv om målprevalensen for røyking hos voksne er < 12 % innen 2010 (DHHS 2000), indikerer nåværende estimater at 20,8 %, eller 45,3 millioner voksne, for tiden røyker (CDC, 2007). Anslagsvis 44,2 % av røykerne prøvde å slutte minst én dag i løpet av de siste 12 månedene (CDC, 2007), men <10 % av røykerne som prøver å slutte forblir avholdende (Benowitz, 2008). Selv med intensiv behandling er det kun 11-20 % av røykerne som er avholdende i 6 måneder (Sutherland, 2003). Røyking resulterer også i en enorm økonomisk byrde, med helsetjenester og tapte produktivitetskostnader på til sammen rundt 167 milliarder dollar per år (CDC, 2008). En begrensning av gjeldende behandlingsretningslinjer er mangel på spesifisitet for individuelle røykere. Fullføring av sekvenseringen av det menneskelige genomet og det nåværende fokuset på genomikk (Collins, Green, Guttmacher, & Guyer, 2003) gir en enestående mulighet til å studere bioatferdsfaktorene som påvirker røyking. Denne forskningen vil bidra til individualisert behandling ved å gi en bedre forståelse av effektene av genetiske, psykologiske og miljømessige faktorer og deres interaksjon på røykestart, vedlikehold, slutt og tilbakefall (Lerman, Schnoll & Munafo, 2007; Morgan et al., 2003; Swan et al., 2003). Både kandidatgenstudier for å identifisere spesifikke gener som påvirker røyking og farmakogenomiske studier som undersøker effekten av utvalgte gener på behandlingsrespons bidrar til en økende kunnskapsmengde om genetisk påvirkning på røyking. Det forventede resultatet av disse studiene vil være evnen til å individualisere type, dose og behandlingsvarighet basert på røykernes genotyper (Lerman, Schnoll & Munafo). Til syvende og sist er det langsiktige målet med denne forskningen å redusere tilbakefall og fremme vedvarende avholdenhet.

Den genetiske utdannings- og røykemodellen gir et rammeverk for å undersøke variabler som potensielt påvirker måtene røykere reagerer på informasjon om: (a) genetiske bidrag til røyking og (b) potensialet for genetisk informert sluttbehandling. Basert på sosial-kognitiv teori og Common Sense Model (CSM) (Cervone, 2004; Brownlee, Leventhal, & Leventhal, 2000), foreslår Genetic Education and Smoking Model at genetisk utdanning vil påvirke røykernes mentale representasjoner og vurderinger om genetikk og røyking i tillegg til deres røykerelaterte atferd og affektive reaksjoner.

Ettersom genetisk informert seponeringsbehandling blir en del av forskning og klinisk behandling, vil røykere trenge en grad av genetisk kompetanse for å ta informerte beslutninger (McInerney, 2002; Shields, Lerman, & Sullivan, 2004). Det er en voksende mengde vitenskapelig kunnskap for å veilede et utdanningsprogram om genetiske bidrag til røyking og potensialet for genetisk informert sluttbehandling. Epidemiologiske tvillingstudier støtter konsekvent en genetisk årsak til røyking, med anslagsvis 56 % av variansen for røykestart og 67 % av progresjon til nikotinavhengighet på grunn av additive genetiske effekter (Sullivan og Kendler, 1999). Funn fra flere genomomfattende skanninger ved bruk av koblingsanalyse har identifisert kromosom 1, 2, 4, 5, 6, 9, 10, 11, 14, 17, 18 og 21 som inneholder mulige mottakelighetssteder for røykerelaterte gener (Li, Cheng, Ma og Swan, 2003; Li, Ma og Beuten, 2004). Flere kandidatgener for arvelig røyking er identifisert, inkludert nikotinacetylkolinreseptorer (nAChRs), dopaminreseptor (DRD2 og DRD4) og transporter (SLC6A3) gener, katekol-o-metyl-transferase (COMT) genet, mu opioid reseptoren (OPRM1)-genet, og serotonintransporter-genet (5-HTT) (Lerman, Schnoll, & Munafo, 2007; Schnoll, Johnson, & Lerman, 2007). Polymorfismer av CYP2A6, et cytokrom P450-enzym, spiller en viktig rolle i inaktiveringen av nikotin til metabolitten, kotinin (Messina, Tyndale, & Sellers, 1997; Benowitz, 2008).

Spesifikke mål. Det primære spesifikke målet er å sammenligne effekten av den eksperimentelle gruppen med oppmerksomhetskontrollgruppen på røykerelaterte mentale representasjoner, vurderinger, atferd og affektive responser over tid. Det primære målet vil bli oppnådd ved å bruke et randomisert, longitudinelt, to-gruppe gjentatt tiltaksdesign for å bestemme de direkte effektene av intervensjonen på røykerelaterte mentale representasjoner, vurderinger, atferd og affektive responser.

Det sekundære målet er å utforske om personlighetsegenskaper (egenskap negativ affektivitet og nysgjerrighet) og utdanningsnivå modererer effekten av det genetiske utdanningsprogrammet på røykerelaterte mentale representasjoner, vurderinger, atferd og affektive responser.

Det sekundære målet vil bli oppnådd med multippel og logistisk regresjon for å bestemme om personlighetstrekk og utdanningsnivå modererer effekten av intervensjonen på de identifiserte røykerelaterte resultatene.

Metoder. Deltakerne vil bli tildelt tilfeldig enten den eksperimentelle eller oppmerksomhetskontrollgruppen. Gruppene vil bli balansert for kjønn og antall sigaretter som røykes per dag ved bruk av stratifisert randomisering (Friedman, Furberg, & DeMets, 1996). Alder og baselinedata for store studievariabler vil bli behandlet som kovariater.

Eksperimentgruppen, referert til som gruppen Genetic Education Session (GES), vil motta opplæring om to røykerelaterte genotyper, DRD2 og CYP2A6. Innholdet i GES økt en er grunnleggende genetikk og inkluderer konsepter og terminologi, virkningen av Human Genome Project på helsevesenet og bruken av genetisk rådgivning og testing. Innholdet i GES økt to er forskning om røyking og genetikk. Innholdet fokuserer på røykingens multifaktorielle natur; forskningsfunn om genetiske bidrag til røyking, spesielt for kandidatgenotypene DRD2 og CYP2A6; og potensielle anvendelser av denne forskningen for behandlingsavbrudd, inkludert juridiske, etiske og sosiale implikasjoner av genotyping. For å kontrollere for en oppmerksomhetsplaceboeffekt (Meltzoff, 1998), vil kontrollgruppen motta informasjon om ernæringsmessige retningslinjer som fastsatt av US Department of Agriculture (USDA) og FDA. Oppmerksomhetskontrollgruppen vil bli referert til som Nutritional Education Session (NES)-gruppen. Innholdet i NES økter en og to er rettet mot å forstå og bruke retningslinjer for kosthold og mattrygghet. Etter de genetiske eller ernæringsmessige opplæringsøktene vil begge gruppene motta en standard kognitiv-atferdsmessig røykesluttintervensjon med NRT i form av transdermal nikotin (TN) plaster. Denne intervensjonen vil bli referert til som standard smoking cessation (SSC) økter. SSC-innhold fokuserer på: (a) naturen til nikotinavhengighet; (b) bruk av selvendringsstrategier i form av egenovervåking, stimulusidentifikasjon og kontroll, stressmestring og tilbakefallsforebygging; og (3) bruk av nikotinerstatning for å håndtere sug og abstinenssymptomer. SSC-sesjonene består av fire 2-timers gruppeveiledningsøkter og en oppfølgingstelefon etter siste økt. Intervensjonen vil skje over en 5-ukers periode etter GES eller NES. Deltakerne vil motta en 6-ukers tilførsel av TN-plaster i følgende doser: 21 mg/24 timer i 4 uker og 14 mg/24 timer i 2 uker (Fiore Jaen, Baker al., 2008). En 1-ukers forsyning med plastre vil bli distribuert under SSC-økter 2-3 og en 2-ukers forsyning vil bli distribuert på økt 4. De siste to ukene med gratis TN i 14 mg/24 timers styrke vil bli sendt til deltakernes hjem i løpet av uke 7. Deltakerne vil bli oppfordret til å kjøpe en to-ukers forsyning av 7 mg/24 timer-plastrene for de siste to ukene av et 8-ukers kurs med TN. De vil også ha muligheten til å bruke kombinasjonsbehandling som anbefalt i retningslinjene fra 2008, for å forsterke TN med annen NRT (gummi, spray, inhalator) eller bupropion SR. Dette alternativet vil bli forklart ved innhenting av informert samtykke, slik at deltakerne kan besøke sin primære helsepersonell for å få reseptbelagte medisiner (nikotinspray eller inhalator eller bupropion SR) før SSC. Data vil bli samlet inn om bruk av TN alene eller i anbefalte kombinasjoner. CO-målinger av utløpt luft vil bli utført på hver økt som tilbakemelding/motivasjon for deltakerne. Sesjon 1 CO-måling vil bli brukt som baseline CO-data.

Datainnsamling. Datainnsamling i form av selvrapporteringsskjemaer vil finne sted på fire tidspunkter, Tid 1 til Tid 4 (T1-T4). Baseline datainnsamling (T1) vil bli fulgt av randomisering til den eksperimentelle eller kontrollgruppen. T2-data vil bli samlet inn i to deler (T2a&b) for å få innledende post-intervensjonsdata for variabler knyttet til hver av disse øktene: T2a vil skje på slutten av utdanningsøktene (GES eller NES) og T2b vil skje på slutten av SSC-øktene (dvs. 6 uker). T2a-spørreskjemaer vil bli delt ut på slutten av disse øktene og returneres ved starten av SSC (uke 3). T2b spørreskjemaer vil bli distribuert på slutten av SSC. Spørreskjemaer vil bli returnert med porto innen uke 8. Ved behov vil deltakerne bli påminnet om å gjøre dette på den oppfølgende telefonsesjonen. To ekstra datainnsamlinger (T3-T4) vil finne sted tolv uker og 6 måneder etter slutten av SSC. T3-T4-data vil bestå av selvrapporterende spørreskjemaer og personlig måling av utåndet luft CO med spyttkotininverifisering av abstinens for deltakere som ikke bruker NRT og hvis CO-måling er <8-10 ppm (Benowitz et al., 2002).

Dataanalyse. Foreløpige analyser av de avhengige variablene vil inkludere frekvensfordelinger for å se etter uteliggere, beskrivende statistikk og plott for å vurdere normalitet, og bivariate spredningsplott for å evaluere linearitet av sammenhenger mellom studievariabler. Statistiske metoder for å håndtere unormalitet, for eksempel transformasjoner av rådataene, kan brukes før analyse. For alle skalaer vil interne konsistenspålitelighetskoeffisienter bli estimert. Alle primæranalyser vil være basert på et intent-to-treat-paradigme. Hver deltakers data vil bli analysert i henhold til deres randomiserte oppgave, uavhengig av om de fullførte alle intervensjonsøktene. Analyseplanen vil bli utført for å utrede eventuelle metodiske problemer, men fordi dette ikke er en fulldrevet studie, forventes det ikke signifikante funn ved .05. nivå. Et mer liberalt nivå på .10 vil bli benyttet for signifikanstester, og det vil bli lagt vekt på beskrivende statistikk og estimering av effektstørrelser.

For mål 1 vil det primære endepunktet for gjennomsnittlig endring over tid i forhold til baseline bli sammenlignet for forsøks- og kontrollgruppene ved bruk av Generalized Estimating Equations (GEE) metodikk (Laing & Zeger, 1986). En modell vil være egnet som inkluderer termer for å teste effektene av intervensjonen og tiden, samvarierende for baseline-verdier, for alder og for mengde røkt. Det vil også inkluderes et interaksjonsbegrep for å teste om endringshastigheten over tid er lik for begge gruppene. Hvis det oppstår vanskeligheter med å implementere GEE på grunn av det relativt lille antallet kohorter per gruppe i pilotstudien, kan modellen forenkles til en tverrsnittsanalyse med individer nestet i kohorter på hvert tidspunkt.

For mål 2 vil multippel og logistisk regresjon bli brukt for å forutsi utfallsvariablene fra de uavhengige variablene, og moderasjonstester vil bli utført i henhold til prosedyrer beskrevet av Baron & Kenny (1986).