Utveckla genetisk utbildning för rökavvänjning

Bakgrund. Att minska cigarettrökning bland vuxna är ett viktigt folkhälsomål. Även om målprevalensen för rökning av vuxna är < 12 % år 2010 (DHHS 2000), visar nuvarande uppskattningar att 20,8 %, eller 45,3 miljoner vuxna, för närvarande röker (CDC, 2007). Uppskattningsvis 44,2 % av rökarna försökte sluta röka minst en dag under de senaste 12 månaderna (CDC, 2007), men <10 % av rökarna som försöker sluta förblir abstinenta (Benowitz, 2008). Även vid intensiv behandling är endast 11-20 % av rökarna avhållsfulla i 6 månader (Sutherland, 2003). Rökning resulterar också i en enorm ekonomisk börda, med kostnader för hälsovård och förlorad produktivitet på totalt cirka 167 miljarder dollar per år (CDC, 2008). En begränsning av nuvarande behandlingsriktlinjer är bristen på specificitet för enskilda rökare. Slutförandet av sekvenseringen av det mänskliga genomet och den nuvarande fokuseringen på genomik (Collins, Green, Guttmacher, & Guyer, 2003) ger en aldrig tidigare skådad möjlighet att studera de biologiska beteendefaktorerna som påverkar rökning. Denna forskning kommer att bidra till individualiserad behandling genom att ge en bättre förståelse för effekterna av genetiska, psykologiska och miljömässiga faktorer och deras interaktion på rökstart, underhåll, slutande och återfall (Lerman, Schnoll & Munafo, 2007; Morgan et al., 2003; Swan et al., 2003). Både kandidatgenstudier för att identifiera specifika gener som påverkar rökning och farmakogenomiska studier som undersöker utvalda geners effekter på behandlingssvar bidrar till en växande mängd kunskap om genetisk påverkan på rökning. Det förväntade resultatet av dessa studier kommer att vara förmågan att individualisera typ, dos och behandlingslängd baserat på rökares genotyper (Lerman, Schnoll & Munafo). I slutändan är det långsiktiga målet med denna forskning att minska återfall och främja varaktig abstinens.

Den genetiska utbildnings- och rökmodellen tillhandahåller ett ramverk för att undersöka variabler som potentiellt påverkar hur rökare reagerar på information om: (a) genetiska bidrag till rökning och (b) potentialen för genetiskt informerad slutbehandling. Baserat på social-kognitiv teori och Common Sense Model (CSM) (Cervone, 2004; Brownlee, Leventhal, & Leventhal, 2000), föreslår Genetic Education and Smoking Model att genetisk utbildning kommer att påverka rökares mentala representationer och bedömningar om genetik och rökning utöver deras rökrelaterade beteenden och affektiva reaktioner.

Eftersom genetiskt informerad avvänjningsbehandling blir en del av forskning och klinisk vård, kommer rökare att behöva en grad av genetisk läskunnighet för att fatta välgrundade beslut (McInerney, 2002; Shields, Lerman, & Sullivan, 2004). Det finns en växande mängd vetenskaplig kunskap för att vägleda ett utbildningsprogram om genetiska bidrag till rökning och potentialen för genetiskt informerad slutbehandling. Epidemiologiska tvillingstudier stöder konsekvent en genetisk orsak till rökning, med uppskattningsvis 56 % av variansen för att börja röka och 67 % av progressionen till nikotinberoende på grund av additiva genetiska effekter (Sullivan och Kendler, 1999). Fynd från flera genomomfattande skanningar med kopplingsanalys har identifierat kromosomerna 1, 2, 4, 5, 6, 9, 10, 11, 14, 17, 18 och 21 som innehållande möjliga känslighetslokaler för rökrelaterade gener (Li, Cheng, Ma, & Swan, 2003; Li, Ma, & Beuten, 2004). Flera kandidatgener för ärftlighet av rökning har identifierats, inklusive nikotinacetylkolinreceptorer (nAChRs), dopaminreceptorer (DRD2 och DRD4) och transportörgener (SLC6A3), katekol-o-metyltransferasgenen (COMT), mu-opioidreceptorn (OPRM1)-genen och serotonintransportörgenen (5-HTT) (Lerman, Schnoll, & Munafo, 2007; Schnoll, Johnson, & Lerman, 2007). Polymorfismer av CYP2A6, ett cytokrom P450-enzym, spelar en viktig roll i inaktiveringen av nikotin till dess metabolit, kotinin (Messina, Tyndale, & Sellers, 1997; Benowitz, 2008).

Specifika mål. Det primära specifika syftet är att jämföra effekterna av experimentgruppen med uppmärksamhetskontrollgruppen på rökrelaterade mentala representationer, bedömningar, beteenden och affektiva reaktioner över tid. Det primära syftet kommer att uppnås med hjälp av en randomiserad, longitudinell design av upprepade mått i två grupper för att bestämma de direkta effekterna av interventionen på rökrelaterade mentala representationer, bedömningar, beteenden och affektiva reaktioner.

Det sekundära målet är att undersöka om personlighetsegenskaper (egenskap negativ affektivitet och nyfikenhet) och utbildningsnivå dämpar effekterna av det genetiska utbildningsprogrammet på rökrelaterade mentala representationer, bedömningar, beteenden och affektiva reaktioner.

Det sekundära målet kommer att uppnås med multipel och logistisk regression för att avgöra om personlighetsdrag och utbildningsnivå modererar effekterna av interventionen på de identifierade rökrelaterade resultaten.

Metoder. Deltagarna kommer att tilldelas slumpmässigt till antingen de experimentella eller uppmärksamhetskontrollgrupperna. Grupperna kommer att balanseras för kön och antal cigaretter som röks per dag med hjälp av stratifierad randomisering (Friedman, Furberg, & DeMets, 1996). Ålder och baslinjedata för större studievariabler kommer att behandlas som kovariater.

Den experimentella gruppen, kallad Genetic Education Session (GES)-gruppen, kommer att få utbildning om två rökrelaterade genotyper, DRD2 och CYP2A6. Innehållet i GES session ett är grundläggande genetik och inkluderar begrepp och terminologi, effekten av Human Genome Project på hälso- och sjukvården och användningen av genetisk rådgivning och testning. Innehållet i GES session två är forskning om rökning och genetik. Innehållet fokuserar på rökningens multifaktoriella karaktär; forskningsrön om genetiska bidrag till rökning, specifikt för kandidatgenotyperna DRD2 och CYP2A6; och potentiella tillämpningar av denna forskning för att avbryta behandling, inklusive juridiska, etiska och sociala konsekvenser av genotypning. För att kontrollera en uppmärksamhetsplaceboeffekt (Meltzoff, 1998) kommer kontrollgruppen att få information om näringsriktlinjer som fastställts av U.S. Department of Agriculture (USDA) och FDA. Uppmärksamhetskontrollgruppen kommer att kallas Nutritional Education Session (NES)-gruppen. Innehållet i NES session ett och två syftar till att förstå och använda riktlinjer för kost och livsmedelssäkerhet. Efter de genetiska eller näringsmässiga utbildningssessionerna kommer båda grupperna att få en standardintervention för kognitivt beteende för rökavvänjning med NRT i form av transdermal nikotin (TN) plåster. Denna intervention kommer att kallas standardsessionerna för rökavvänjning (SSC). SSC-innehåll fokuserar på: (a) karaktären av nikotinberoende; (b) Användning av strategier för självförändring i form av självövervakning, identifiering och kontroll av stimulanser, stresshantering och förebyggande av återfall; och (3) användning av nikotinersättning för att hantera sug och abstinenssymptom. SSC-sessionerna består av fyra 2-timmars grupprådgivningssessioner och ett uppföljande telefonsamtal efter sista sessionen. Interventionen kommer att ske under en 5-veckorsperiod efter GES eller NES. Deltagarna kommer att få en 6-veckors leverans av TN-plåster i följande doser: 21 mg/24 timmar i 4 veckor och 14 mg/24 timmar i 2 veckor (Fiore Jaen, Baker al., 2008). En 1-veckors leverans av plåster kommer att delas ut under SSC-sessionerna 2-3 och en 2-veckors leverans kommer att delas ut vid session 4. De sista två veckorna med gratis TN i styrka 14 mg/24 timmar kommer att skickas till deltagarnas hem under vecka 7. Deltagarna kommer att uppmuntras att köpa två veckors leverans av 7 mg/24 timmars plåster för de sista två veckorna av en 8-veckors TN-kurs. De kommer också att ha möjlighet att använda kombinationsbehandling enligt anvisningarna från 2008, för att förstärka TN med annan NRT (gummi, spray, inhalator) eller bupropion SR. Detta alternativ kommer att förklaras när informerat samtycke erhålls så att deltagarna kan besöka sin primärvårdsgivare för att få receptbelagd medicin (nikotinspray eller inhalator eller bupropion SR) före SSC. Data kommer att samlas in om användning av TN ensamt eller i de rekommenderade kombinationerna. CO-mätningar av utandad luft kommer att utföras vid varje session som feedback/motivation för deltagarna. Session 1 CO-mätning kommer att användas som baslinje CO-data.

Datainsamling. Datainsamling i form av självrapporteringsenkäter kommer att ske vid fyra tidpunkter, tid 1 till tid 4 (T1-T4). Baslinjedatainsamling (T1) kommer att följas av randomisering till experiment- eller kontrollgruppen. T2-data kommer att samlas in i två delar (T2a&b) för att erhålla initial post-interventionsdata för variabler som hänför sig till var och en av dessa sessioner: T2a kommer att inträffa i slutet av utbildningssessionerna (GES eller NES) och T2b kommer att inträffa i slutet av SSC-sessionerna (dvs. 6 veckor). T2a-frågeformulär kommer att delas ut i slutet av dessa sessioner och returneras vid starten av SSC (vecka 3). T2b-enkäter kommer att delas ut i slutet av SSC. Frågeformulär kommer att returneras med porto senast vecka 8. Vid behov kommer deltagarna att påminnas om att göra detta vid den uppföljande telefonsessionen. Två ytterligare datainsamlingar (T3-T4) kommer att ske vid tolv veckor och 6 månader efter slutet av SSC. T3-T4-data kommer att bestå av självrapporterande frågeformulär och personlig mätning av utandad luft CO med salivkotininverifiering av abstinens för deltagare som inte använder NRT och vars CO-mätning är <8-10 ppm (Benowitz et al., 2002).

Dataanalys. Preliminära analyser av de beroende variablerna kommer att inkludera frekvensfördelningar för att leta efter extremvärden, beskrivande statistik och diagram för att bedöma normalitet, och bivariata spridningsdiagram för att utvärdera linjäriteten av samband mellan studievariabler. Statistiska metoder för att hantera icke-normalitet, såsom transformationer av rådata, kan användas före analys. För alla skalor kommer interna konsistenstillförlitlighetskoefficienter att uppskattas. Alla primära analyser kommer att baseras på ett intention-to-treat-paradigm. Varje deltagares data kommer att analyseras enligt deras randomiserade uppdrag, oavsett om de genomfört alla interventionssessioner. Analysplanen kommer att utföras för att utarbeta eventuella metodologiska problem, men eftersom detta inte är en fulldriven studie förväntas inga betydande resultat vid .05 nivå. En mer liberal nivå på .10 kommer att användas för signifikanstest, och tonvikten kommer att läggas på beskrivande statistik och skattning av effektstorlekar.

För mål 1 kommer den primära ändpunkten för medelförändring över tid i förhållande till baslinjen att jämföras för experiment- och kontrollgrupperna med användning av Generalized Estimating Equations (GEE) metodologi (Laing & Zeger, 1986). En modell kommer att passa med termer för att testa effekterna av interventionen och tiden, samvarierande för baslinjevärden, för ålder och för mängden rökt. En interaktionsterm kommer också att inkluderas för att testa om förändringstakten över tid är densamma för båda grupperna. Om det uppstår svårigheter med att implementera GEE på grund av det relativt lilla antalet kohorter per grupp i pilotstudien, kan modellen förenklas till en tvärsnittsanalys med individer kapslade i kohorter vid varje tidpunkt.

För mål 2 kommer multipel och logistisk regression att användas för att förutsäga utfallsvariablerna från de oberoende variablerna och test av moderering kommer att utföras enligt procedurer som beskrivs av Baron & Kenny (1986).