Sviluppare l'educazione genetica per smettere di fumare

Sfondo. Ridurre il fumo di sigaretta tra gli adulti è un importante obiettivo di salute pubblica. Sebbene la prevalenza target per il fumo degli adulti sia < 12% entro il 2010 (DHHS 2000), le stime attuali indicano che il 20,8%, ovvero 45,3 milioni di adulti, attualmente fuma (CDC, 2007). Si stima che il 44,2% dei fumatori abbia tentato di smettere almeno un giorno negli ultimi 12 mesi (CDC, 2007), ma meno del 10% dei fumatori che tentano di smettere rimane astinente (Benowitz, 2008). Anche con un trattamento intensivo, solo l'11-20% dei fumatori è astinente per 6 mesi (Sutherland, 2003). Il fumo comporta anche un enorme fardello economico, con costi sanitari e di perdita di produttività pari a circa 167 miliardi di dollari all'anno (CDC, 2008). Una limitazione delle attuali linee guida terapeutiche è la mancanza di specificità per i singoli fumatori. Il completamento del sequenziamento del genoma umano e l'attuale attenzione alla genomica (Collins, Green, Guttmacher e Guyer, 2003) offre un'opportunità senza precedenti per studiare i fattori biocomportamentali che influenzano il fumo. Questa ricerca contribuirà al trattamento individualizzato fornendo una migliore comprensione degli effetti dei fattori genetici, psicologici e ambientali e della loro interazione sull'inizio, il mantenimento, la cessazione e la ricaduta del fumo (Lerman, Schnoll & Munafo, 2007; Morgan et al., 2003; Swan et al., 2003). Sia gli studi sui geni candidati per identificare geni specifici che influenzano il fumo che gli studi farmacogenomici che studiano gli effetti di geni selezionati sulla risposta al trattamento contribuiscono a un crescente corpo di conoscenze sulle influenze genetiche sul fumo. Il risultato atteso di questi studi sarà la capacità di individuare il tipo, la dose e la durata del trattamento sulla base dei genotipi dei fumatori (Lerman, Schnoll & Munafo). In definitiva, l'obiettivo a lungo termine di questa ricerca è ridurre le ricadute e promuovere l'astinenza prolungata.

Il Genetic Education and Smoking Model fornisce un quadro per indagare le variabili che potenzialmente influenzano il modo in cui i fumatori rispondono alle informazioni su: (a) contributi genetici al fumo e (b) il potenziale per il trattamento di cessazione geneticamente informato. Basato sulla teoria socio-cognitiva e sul Common Sense Model (CSM) (Cervone, 2004; Brownlee, Leventhal, & Leventhal, 2000), il Genetic Education and Smoking Model propone che l'educazione genetica influenzerà le rappresentazioni mentali e le valutazioni dei fumatori sulla genetica e fumare in aggiunta ai loro comportamenti correlati al fumo e alle loro risposte affettive.

Poiché il trattamento per la cessazione geneticamente informato diventa parte della ricerca e dell'assistenza clinica, i fumatori avranno bisogno di un certo grado di alfabetizzazione genetica per prendere decisioni informate (McInerney, 2002; Shields, Lerman e Sullivan, 2004). C'è un corpo crescente di conoscenze scientifiche per guidare un programma educativo sui contributi genetici al fumo e il potenziale per il trattamento di cessazione geneticamente informato. Gli studi epidemiologici sui gemelli supportano costantemente una causa genetica per il fumo, con una stima del 56% della varianza per l'iniziazione al fumo e del 67% della progressione verso la dipendenza da nicotina a causa di effetti genetici additivi (Sullivan e Kendler, 1999). I risultati di diverse scansioni dell'intero genoma utilizzando l'analisi di linkage hanno identificato i cromosomi 1, 2, 4, 5, 6, 9, 10, 11, 14, 17, 18 e 21 come contenenti possibili loci di suscettibilità per i geni correlati al fumo (Li, Cheng, Ma e Swan, 2003; Li, Ma e Beuten, 2004). Sono stati identificati diversi geni candidati per l'ereditarietà del fumo, inclusi i recettori nicotinici dell'acetilcolina (nAChR), i geni del recettore della dopamina (DRD2 e DRD4) e del trasportatore (SLC6A3), il gene della catecol-o-metil-transferasi (COMT), il recettore mu per gli oppioidi (OPRM1) e il gene del trasportatore della serotonina (5-HTT) (Lerman, Schnoll e Munafo, 2007; Schnoll, Johnson e Lerman, 2007). I polimorfismi del CYP2A6, un enzima del citocromo P450, giocano un ruolo importante nell'inattivazione della nicotina nel suo metabolita, la cotinina (Messina, Tyndale, & Sellers, 1997; Benowitz, 2008).

Obiettivi specifici. L'obiettivo specifico primario è confrontare gli effetti del gruppo sperimentale con il gruppo di controllo dell'attenzione sulle rappresentazioni mentali, le valutazioni, i comportamenti e le risposte affettive legate al fumo nel tempo. L'obiettivo primario sarà raggiunto utilizzando un disegno di misure ripetute randomizzate, longitudinali, a due gruppi per determinare gli effetti diretti dell'intervento sulle rappresentazioni mentali, le valutazioni, i comportamenti e le risposte affettive correlate al fumo.

L'obiettivo secondario è quello di esplorare se le caratteristiche della personalità (tratto di affettività negativa e curiosità) e il livello di istruzione moderino gli effetti del programma educativo genetico sulle rappresentazioni mentali, le valutazioni, i comportamenti e le risposte affettive legate al fumo.

L'obiettivo secondario sarà raggiunto con regressione multipla e logistica per determinare se i tratti della personalità e il livello di istruzione moderino gli effetti dell'intervento sugli esiti correlati al fumo identificati.

Metodi. I partecipanti verranno assegnati in modo casuale ai gruppi sperimentali o di controllo dell'attenzione. I gruppi saranno bilanciati per genere e numero di sigarette fumate al giorno utilizzando la randomizzazione stratificata (Friedman, Furberg e DeMets, 1996). I dati di età e di base per le principali variabili dello studio saranno trattati come covariate.

Il gruppo sperimentale, denominato gruppo della sessione di educazione genetica (GES), riceverà informazioni su due genotipi correlati al fumo, DRD2 e CYP2A6. Il contenuto della prima sessione del GES è la genetica di base e include concetti e terminologia, l'impatto del Progetto Genoma Umano sull'assistenza sanitaria e l'uso della consulenza e dei test genetici. Il contenuto della seconda sessione del GES è la ricerca sul fumo e la genetica. Il contenuto si concentra sulla natura multifattoriale del fumo; risultati della ricerca sui contributi genetici al fumo, in particolare per i genotipi candidati DRD2 e CYP2A6; e potenziali applicazioni di questa ricerca per il trattamento della cessazione, comprese le implicazioni legali, etiche e sociali della genotipizzazione. Per controllare un effetto placebo dell'attenzione (Meltzoff, 1998), il gruppo di controllo riceverà informazioni sulle linee guida nutrizionali stabilite dal Dipartimento dell'Agricoltura degli Stati Uniti (USDA) e dalla FDA. Il gruppo di controllo dell'attenzione sarà indicato come il gruppo Sessione di educazione nutrizionale (NES). Il contenuto delle sessioni uno e due del NES è finalizzato alla comprensione e all'utilizzo delle linee guida dietetiche e di sicurezza alimentare. Dopo le sessioni di educazione genetica o nutrizionale, entrambi i gruppi riceveranno un intervento standard per smettere di fumare cognitivo-comportamentale con NRT sotto forma di cerotto transdermico alla nicotina (TN). Questo intervento sarà indicato come le sessioni standard per smettere di fumare (SSC). Il contenuto di SSC si concentra su: (a) natura della dipendenza da nicotina; (b) uso di strategie di cambiamento personale sotto forma di automonitoraggio, identificazione e controllo degli stimoli, gestione dello stress e prevenzione delle ricadute; e (3) uso di sostituti della nicotina per gestire il craving e i sintomi di astinenza. Le sessioni SSC consistono in quattro sessioni di consulenza di gruppo di 2 ore e una telefonata di follow-up dopo l'ultima sessione. L'intervento avverrà in un periodo di 5 settimane dopo il GES o il NES. I partecipanti riceveranno una fornitura di 6 settimane di cerotti TN nei seguenti dosaggi: 21 mg/24 ore per 4 settimane e 14 mg/24 ore per 2 settimane (Fiore Jaen, Baker al., 2008). Una fornitura di 1 settimana di cerotti sarà distribuita durante le sessioni SSC 2-3 e una fornitura di 2 settimane sarà distribuita durante la sessione 4. Le ultime due settimane di TN gratuito in una concentrazione di 14 mg/24 ore saranno spedite a casa dei partecipanti durante settimana 7. I partecipanti saranno incoraggiati ad acquistare una fornitura di due settimane dei cerotti da 7 mg/24 ore per le ultime due settimane di un corso di 8 settimane di TN. Avranno anche la possibilità di utilizzare la terapia di combinazione come raccomandato nelle linee guida del 2008, per aumentare il TN con altri NRT (gomme, spray, inalatori) o bupropione SR. Questa opzione verrà spiegata al momento dell'ottenimento del consenso informato in modo che i partecipanti possano visitare il proprio fornitore di cure primarie per ottenere la prescrizione di farmaci (spray alla nicotina o inalatore o bupropione SR) prima del SSC. I dati saranno raccolti sull'uso di TN da solo o nelle combinazioni raccomandate. Le misurazioni della CO2 nell'aria espirata saranno condotte in ogni sessione come feedback/motivazione per i partecipanti. La misurazione della CO della sessione 1 verrà utilizzata come dati di riferimento della CO.

Raccolta dati. La raccolta dei dati sotto forma di questionari self-report avverrà in quattro momenti, dal Tempo 1 al Tempo 4 (T1-T4). La raccolta dei dati di base (T1) sarà seguita dalla randomizzazione al gruppo sperimentale o di controllo. I dati T2 saranno raccolti in due parti (T2a&b) per ottenere i dati iniziali post-intervento per le variabili relative a ciascuna di queste sessioni: T2a si verificherà alla fine delle sessioni di formazione (GES o NES) e T2b si verificherà alla fine di le sessioni SSC (vale a dire, 6 settimane). I questionari T2a saranno distribuiti alla fine di queste sessioni e restituiti entro l'inizio del SSC (settimana 3). I questionari T2b saranno distribuiti alla fine del SSC. I questionari verranno restituiti tramite posta preaffrancata entro la settimana 8. Se necessario, ai partecipanti verrà ricordato di farlo durante la sessione telefonica di follow-up. Due ulteriori raccolte di dati (T3-T4) avverranno dodici settimane e 6 mesi dopo la fine del SSC. I dati T3-T4 consisteranno in questionari self-report e misurazione di persona della CO dell'aria espirata con verifica dell'astinenza con cotinina salivare per i partecipanti che non usano la NRT e la cui misurazione della CO è <8-10 ppm (Benowitz et al., 2002).

Analisi dei dati. Le analisi preliminari delle variabili dipendenti includeranno distribuzioni di frequenza per cercare valori anomali, statistiche descrittive e grafici per valutare la normalità e grafici a dispersione bivariati per valutare la linearità delle relazioni tra le variabili di studio. I metodi statistici per trattare la non normalità, come le trasformazioni dei dati grezzi, possono essere impiegati prima dell'analisi. Per tutte le scale saranno stimati i coefficienti di affidabilità di consistenza interna. Tutte le analisi primarie saranno basate su un paradigma intent-to-treat. I dati di ciascun partecipante verranno analizzati in base alla loro assegnazione randomizzata, indipendentemente dal fatto che abbiano completato tutte le sessioni di intervento. Il piano di analisi sarà effettuato al fine di elaborare eventuali problemi metodologici, ma poiché questo non è uno studio completamente potenziato, non sono attesi risultati significativi al .05 livello. Un livello più liberale di .10 verrà utilizzato per i test di significatività e verrà posta enfasi sulle statistiche descrittive e sulla stima delle dimensioni degli effetti.

Per l'Obiettivo 1, l'endpoint primario della variazione media nel tempo rispetto al basale sarà confrontato per i gruppi sperimentali e di controllo utilizzando la metodologia Generalized Estimating Equations (GEE) (Laing & Zeger, 1986). Sarà adatto un modello che incorpori termini per testare gli effetti dell'intervento e del tempo, covariando per i valori basali, per l'età e per la quantità fumata. Verrà incluso anche un termine di interazione per verificare se il tasso di variazione nel tempo è lo stesso per entrambi i gruppi. Se si verificano difficoltà con l'implementazione del GEE a causa del numero relativamente piccolo di coorti per gruppo nello studio pilota, il modello può essere semplificato in un'analisi trasversale con individui nidificati all'interno di coorti in ogni momento.

Per l'Obiettivo 2, la regressione multipla e logistica sarà utilizzata per predire le variabili di risultato dalle variabili indipendenti ei test di moderazione saranno condotti secondo le procedure descritte da Baron & Kenny (1986).