Desarrollo de la educación genética para dejar de fumar

Fondo. Reducir el consumo de cigarrillos entre los adultos es un importante objetivo de salud pública. Aunque la prevalencia objetivo para el tabaquismo adulto es < 12% para 2010 (DHHS 2000), las estimaciones actuales indican que el 20,8%, o 45,3 millones de adultos, fuman actualmente (CDC, 2007). Se estima que el 44,2 % de los fumadores intentaron dejar de fumar al menos un día en los últimos 12 meses (CDC, 2007), pero menos del 10 % de los fumadores que intentan dejar de fumar permanecen abstinentes (Benowitz, 2008). Incluso con un tratamiento intensivo, solo el 11-20% de los fumadores se abstienen durante 6 meses (Sutherland, 2003). Fumar también resulta en una enorme carga económica, con costos de atención médica y pérdida de productividad que totalizan aproximadamente $167 mil millones por año (CDC, 2008). Una limitación de las pautas de tratamiento actuales es la falta de especificidad para los fumadores individuales. La finalización de la secuenciación del genoma humano y el enfoque actual en la genómica (Collins, Green, Guttmacher y Guyer, 2003) brinda una oportunidad sin precedentes para estudiar los factores bioconductuales que influyen en el tabaquismo. Esta investigación contribuirá al tratamiento individualizado al proporcionar una mejor comprensión de los efectos de los factores genéticos, psicológicos y ambientales y su interacción en el inicio, mantenimiento, abandono y recaída del tabaquismo (Lerman, Schnoll & Munafo, 2007; Morgan et al., 2003; Swan et al., 2003). Tanto los estudios de genes candidatos para identificar genes específicos que afectan el tabaquismo como los estudios farmacogenómicos que investigan los efectos de genes seleccionados en la respuesta al tratamiento contribuyen a un creciente cuerpo de conocimiento sobre las influencias genéticas en el tabaquismo. El resultado anticipado de estos estudios será la capacidad de individualizar el tipo, la dosis y la duración del tratamiento según los genotipos de los fumadores (Lerman, Schnoll y Munafo). En última instancia, el objetivo a largo plazo de esta investigación es disminuir las recaídas y promover la abstinencia sostenida.

El modelo de educación genética y tabaquismo proporciona un marco para investigar las variables que potencialmente influyen en las formas en que los fumadores responden a la información sobre: ​​(a) las contribuciones genéticas al tabaquismo y (b) el potencial para el tratamiento para dejar de fumar con información genética. Basado en la teoría social-cognitiva y el Modelo del Sentido Común (CSM) (Cervone, 2004; Brownlee, Leventhal, & Leventhal, 2000), el Modelo de Educación Genética y Tabaquismo propone que la educación genética influirá en las representaciones mentales y valoraciones de los fumadores sobre la genética y la salud. fumar además de sus comportamientos relacionados con fumar y respuestas afectivas.

A medida que el tratamiento para dejar de fumar basado en información genética se convierte en parte de la investigación y la atención clínica, los fumadores necesitarán cierto grado de alfabetización genética para tomar decisiones informadas (McInerney, 2002; Shields, Lerman y Sullivan, 2004). Hay un cuerpo creciente de conocimiento científico para guiar un programa educativo sobre las contribuciones genéticas al tabaquismo y el potencial para el tratamiento para dejar de fumar con información genética. Los estudios epidemiológicos de gemelos respaldan consistentemente una causa genética para fumar, con un 56% estimado de la varianza para el inicio del hábito de fumar y un 67% de progresión a dependencia de la nicotina debido a efectos genéticos aditivos (Sullivan y Kendler, 1999). Los hallazgos de varios escaneos de todo el genoma utilizando análisis de ligamiento han identificado que los cromosomas 1, 2, 4, 5, 6, 9, 10, 11, 14, 17, 18 y 21 contienen posibles loci de susceptibilidad para genes relacionados con el tabaquismo (Li, Cheng, Ma y Swan, 2003; Li, Ma y Beuten, 2004). Se han identificado varios genes candidatos para la heredabilidad del tabaquismo, incluidos los receptores nicotínicos de acetilcolina (nAChR), los genes del receptor de dopamina (DRD2 y DRD4) y ​​del transportador (SLC6A3), el gen de la catecol-o-metil-transferasa (COMT), el receptor opioide mu (OPRM1) y el gen del transportador de serotonina (5-HTT) (Lerman, Schnoll y Munafo, 2007; Schnoll, Johnson y Lerman, 2007). Los polimorfismos de CYP2A6, una enzima del citocromo P450, desempeñan un papel importante en la inactivación de la nicotina a su metabolito, la cotinina (Messina, Tyndale y Sellers, 1997; Benowitz, 2008).

Objetivos Específicos. El objetivo específico principal es comparar los efectos del grupo experimental con el grupo de control de atención en las representaciones mentales, valoraciones, comportamientos y respuestas afectivas relacionadas con el tabaquismo a lo largo del tiempo. El objetivo principal se logrará utilizando un diseño de medidas repetidas de dos grupos longitudinales aleatorios para determinar los efectos directos de la intervención en las representaciones mentales, valoraciones, comportamientos y respuestas afectivas relacionadas con el tabaquismo.

El objetivo secundario es explorar si las características de personalidad (rasgo de afectividad negativa y curiosidad) y el nivel educativo moderan los efectos del programa de educación genética sobre las representaciones mentales, valoraciones, conductas y respuestas afectivas relacionadas con el tabaquismo.

El objetivo secundario se logrará con regresión logística y múltiple para determinar si los rasgos de personalidad y el nivel educativo moderan los efectos de la intervención en los resultados relacionados con el tabaquismo identificados.

Métodos. Los participantes serán asignados aleatoriamente a los grupos experimentales o de control de atención. Los grupos se equilibrarán por género y número de cigarrillos fumados por día mediante aleatorización estratificada (Friedman, Furberg y DeMets, 1996). Los datos de edad y de referencia para las principales variables del estudio se tratarán como covariables.

El grupo experimental, denominado sesión de educación genética (GES), recibirá educación sobre dos genotipos relacionados con el tabaquismo, DRD2 y CYP2A6. El contenido de la primera sesión de GES es sobre genética básica e incluye conceptos y terminología, el impacto del Proyecto Genoma Humano en el cuidado de la salud y el uso de asesoramiento y pruebas genéticas. El contenido de la segunda sesión de GES es la investigación sobre el tabaquismo y la genética. El contenido se centra en la naturaleza multifactorial del tabaquismo; hallazgos de investigación sobre las contribuciones genéticas al tabaquismo, específicamente para los genotipos candidatos DRD2 y CYP2A6; y las aplicaciones potenciales de esta investigación para el tratamiento de cesación, incluidas las implicaciones legales, éticas y sociales de la determinación del genotipo. Para controlar un efecto placebo de atención (Meltzoff, 1998), el grupo de control recibirá información sobre las pautas nutricionales establecidas por el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA) y la FDA. El grupo de control de atención se denominará grupo de sesión de educación nutricional (NES). El contenido de las sesiones uno y dos de NES tiene como objetivo comprender y utilizar las pautas dietéticas y de seguridad alimentaria. Después de las sesiones de educación genética o nutricional, ambos grupos recibirán una intervención estándar cognitivo-conductual para dejar de fumar con NRT en forma de parche transdérmico de nicotina (TN). Esta intervención se denominará sesiones estándar para dejar de fumar (SSC). El contenido de SSC se centra en: (a) la naturaleza de la adicción a la nicotina; (b) uso de estrategias de autocambio en forma de autocontrol, identificación y control de estímulos, manejo del estrés y prevención de recaídas; y (3) el uso de reemplazo de nicotina para controlar el deseo y los síntomas de abstinencia. Las sesiones de SSC consisten en cuatro sesiones de asesoramiento grupal de 2 horas y una llamada telefónica de seguimiento después de la última sesión. La intervención ocurrirá durante un período de 5 semanas después del GES o NES. Los participantes recibirán un suministro de 6 semanas de parches TN en las siguientes dosis: 21 mg/24 horas durante 4 semanas y 14 mg/24 horas durante 2 semanas (Fiore Jaen, Baker al., 2008). Se distribuirá un suministro de parches para 1 semana durante las sesiones 2-3 del SSC y se distribuirá un suministro para 2 semanas en la sesión 4. Las últimas dos semanas de TN gratis en 14 mg/24 horas se enviarán por correo a los hogares de los participantes durante semana 7. Se alentará a los participantes a comprar un suministro de dos semanas de los parches de 7 mg/24 horas para las dos semanas finales de un curso de TN de 8 semanas. También tendrán la opción de usar la terapia combinada como se recomienda en la guía de 2008, para aumentar la TN con otra TSN (goma de mascar, aerosol, inhalador) o bupropion SR. Esta opción se explicará al momento de obtener el consentimiento informado para que los participantes puedan visitar a su proveedor de atención primaria para obtener medicamentos recetados (spray o inhalador de nicotina o bupropion SR) antes del SSC. Se recopilarán datos sobre el uso de TN solo o en las combinaciones recomendadas. Las mediciones de CO en el aire espirado se realizarán en cada sesión como retroalimentación/motivación para los participantes. La medición de CO de la sesión 1 se utilizará como datos de CO de referencia.

Recopilación de datos. La recopilación de datos en forma de cuestionarios de autoinforme ocurrirá en cuatro puntos de tiempo, Tiempo 1 a Tiempo 4 (T1-T4). La recopilación de datos de referencia (T1) será seguida por la aleatorización al grupo experimental o de control. Los datos T2 se recopilarán en dos partes (T2a y b) para obtener datos iniciales posteriores a la intervención para las variables relacionadas con cada una de estas sesiones: T2a ocurrirá al final de las sesiones educativas (GES o NES) y T2b ​​ocurrirá al final de las sesiones del SSC (es decir, 6 semanas). Los cuestionarios T2a se distribuirán al final de estas sesiones y se devolverán al comienzo del SSC (semana 3). Los cuestionarios T2b se distribuirán al final del SSC. Los cuestionarios se devolverán por correo postal pagado antes de la semana 8. Si es necesario, se les recordará a los participantes que lo hagan en la sesión telefónica de seguimiento. Se realizarán dos recopilaciones de datos adicionales (T3-T4) a las doce semanas y 6 meses después del final del SSC. Los datos T3-T4 consistirán en cuestionarios de autoinforme y medición en persona del CO del aire espirado con verificación de abstinencia de cotinina salival para los participantes que no usan TSN y cuya medición de CO es <8-10 ppm (Benowitz et al., 2002).

Análisis de los datos. Los análisis preliminares de las variables dependientes incluirán distribuciones de frecuencia para buscar valores atípicos, gráficos y estadísticas descriptivas para evaluar la normalidad y diagramas de dispersión bivariados para evaluar la linealidad de las relaciones entre las variables del estudio. Los métodos estadísticos para tratar la no normalidad, como las transformaciones de los datos sin procesar, pueden emplearse antes del análisis. Para todas las escalas, se estimarán coeficientes de confiabilidad de consistencia interna. Todos los análisis primarios se basarán en un paradigma de intención de tratar. Los datos de cada participante se analizarán de acuerdo con su asignación aleatoria, independientemente de si completaron todas las sesiones de intervención. El plan de análisis se llevará a cabo para resolver cualquier problema metodológico, pero debido a que este no es un estudio totalmente potenciado, no se esperan hallazgos significativos en el .05 nivel. Se usará un nivel más liberal de .10 para las pruebas de significación, y se pondrá énfasis en las estadísticas descriptivas y la estimación de los tamaños del efecto.

Para el Objetivo 1, el criterio principal de valoración del cambio medio a lo largo del tiempo en relación con la línea de base se comparará para los grupos experimental y de control utilizando la metodología de Ecuaciones de estimación generalizadas (GEE) (Laing & Zeger, 1986). Se ajustará un modelo que incorpore términos para probar los efectos de la intervención y el tiempo, covariando para los valores de referencia, para la edad y para la cantidad fumada. También se incluirá un término de interacción para probar si la tasa de cambio a lo largo del tiempo es la misma para ambos grupos. Si surgen dificultades con la implementación de GEE debido al número relativamente pequeño de cohortes por grupo en el estudio piloto, el modelo puede simplificarse a un análisis transversal con individuos anidados dentro de las cohortes en cada momento.

Para el Objetivo 2, se utilizará la regresión logística y múltiple para predecir las variables de resultado a partir de las variables independientes y se realizarán pruebas de moderación de acuerdo con los procedimientos descritos por Baron y Kenny (1986).