Rozvoj genetické výchovy pro odvykání kouření

Pozadí. Omezení kouření cigaret u dospělých je hlavním cílem veřejného zdraví. Ačkoli cílová prevalence kouření dospělých je do roku 2010 < 12 % (DHHS 2000), současné odhady naznačují, že v současnosti kouří 20,8 %, neboli 45,3 milionů dospělých (CDC, 2007). Odhaduje se, že 44,2 % kuřáků se pokusilo přestat alespoň jeden den v posledních 12 měsících (CDC, 2007), avšak méně než 10 % kuřáků, kteří se pokoušejí přestat, zůstává abstinentem (Benowitz, 2008). I při intenzivní léčbě je pouze 11-20 % kuřáků abstinujících po dobu 6 měsíců (Sutherland, 2003). Kouření má také za následek obrovskou ekonomickou zátěž, náklady na zdravotní péči a ztrátu produktivity dosahují přibližně 167 miliard USD ročně (CDC, 2008). Limitací současných doporučení pro léčbu je nedostatečná specifita pro jednotlivé kuřáky. Dokončení sekvenování lidského genomu a současné zaměření na genomiku (Collins, Green, Guttmacher, & Guyer, 2003) poskytuje bezprecedentní příležitost studovat biobehaviorální faktory ovlivňující kouření. Tento výzkum přispěje k individualizované léčbě tím, že poskytne lepší pochopení účinků genetických, psychologických a environmentálních faktorů a jejich vzájemného působení na zahájení, udržení, ukončení a relaps kouření (Lerman, Schnoll & Munafo, 2007; Morgan et al., 2003; Swan a kol., 2003). Jak studie kandidátských genů k identifikaci specifických genů ovlivňujících kouření, tak farmakogenomické studie, které zkoumají účinky vybraných genů na odpověď na léčbu, přispívají k rostoucímu množství znalostí o genetických vlivech na kouření. Očekávaným výsledkem těchto studií bude schopnost individualizovat typ, dávku a délku léčby na základě genotypů kuřáků (Lerman, Schnoll & Munafo). V konečném důsledku je dlouhodobým cílem tohoto výzkumu snížit recidivu a podporovat trvalou abstinenci.

Model genetické výchovy a kouření poskytuje rámec pro zkoumání proměnných, které potenciálně ovlivňují způsoby, jak kuřáci reagují na informace o: (a) genetickém podílu na kouření a (b) potenciálu pro geneticky informovanou léčbu odvykání. Na základě sociálně-kognitivní teorie a modelu zdravého rozumu (CSM) (Cervone, 2004; Brownlee, Leventhal, & Leventhal, 2000) Genetic Education and Smoking Model navrhuje, že genetická výchova ovlivní mentální reprezentace kuřáků a hodnocení genetiky a kouření navíc k jejich chování a afektivním reakcím souvisejícím s kouřením.

Vzhledem k tomu, že geneticky informovaná odvykací léčba se stává součástí výzkumu a klinické péče, kuřáci budou potřebovat určitý stupeň genetické gramotnosti, aby mohli činit informovaná rozhodnutí (McInerney, 2002; Shields, Lerman, & Sullivan, 2004). Narůstá množství vědeckých poznatků, které vedou vzdělávací program o genetickém přispění ke kouření a potenciálu pro geneticky informovanou léčbu odvykání. Epidemiologické studie dvojčat konzistentně podporují genetickou příčinu kouření, s odhadovaným 56% rozptylem pro zahájení kouření a 67% progresí do závislosti na nikotinu v důsledku aditivních genetických účinků (Sullivan a Kendler, 1999). Nálezy z několika celogenomových skenů pomocí vazebné analýzy identifikovaly chromozomy 1, 2, 4, 5, 6, 9, 10, 11, 14, 17, 18 a 21 jako možné lokusy náchylnosti na geny související s kouřením (Li, Cheng, Ma, & Swan, 2003; Li, Ma, & Beuten, 2004). Bylo identifikováno několik kandidátních genů pro dědičnost kouření, včetně nikotinových acetylcholinových receptorů (nAChR), dopaminových receptorů (DRD2 a DRD4) a transportérových (SLC6A3) genů, genu katechol-o-methyl-transferázy (COMT), mu opioidního receptoru. gen (OPRM1) a gen přenašeče serotoninu (5-HTT) (Lerman, Schnoll, & Munafo, 2007; Schnoll, Johnson, & Lerman, 2007). Polymorfismy CYP2A6, enzymu cytochromu P450, hrají hlavní roli v inaktivaci nikotinu na jeho metabolit, kotinin (Messina, Tyndale, & Sellers, 1997; Benowitz, 2008).

Specifické cíle. Primárním specifickým cílem je porovnat účinky experimentální skupiny se skupinou kontrolující pozornost na mentální reprezentace, hodnocení, chování a afektivní reakce související s kouřením v průběhu času. Primárního cíle bude dosaženo pomocí randomizovaného, ​​longitudinálního, dvouskupinového opakovaného návrhu měření ke stanovení přímých účinků intervence na mentální reprezentace, hodnocení, chování a afektivní reakce související s kouřením.

Sekundárním cílem je prozkoumat, zda osobnostní charakteristiky (rysová negativní afektivita a zvědavost) a úroveň vzdělání zmírňují účinky genetického vzdělávacího programu na mentální reprezentace, hodnocení, chování a afektivní reakce související s kouřením.

Sekundárního cíle bude dosaženo mnohonásobnou a logistickou regresí, aby se zjistilo, zda osobnostní rysy a úroveň vzdělání zmírňují účinky intervence na zjištěné výsledky související s kouřením.

Metody. Účastníci budou náhodně rozděleni buď do experimentálních skupin, nebo do skupin pro kontrolu pozornosti. Skupiny budou vyváženy podle pohlaví a počtu cigaret vykouřených za den pomocí stratifikované randomizace (Friedman, Furberg, & DeMets, 1996). Věk a výchozí údaje pro hlavní proměnné studie budou považovány za kovariáty.

Experimentální skupina, označovaná jako skupina Genetic Education Session (GES), získá vzdělání o dvou genotypech souvisejících s kouřením, DRD2 a CYP2A6. Obsahem prvního sezení GES je základní genetika a zahrnuje pojmy a terminologii, dopad projektu Human Genome Project na zdravotní péči a využití genetického poradenství a testování. Obsahem druhé sekce GES je výzkum o kouření a genetice. Obsah se zaměřuje na multifaktoriální povahu kouření; výzkumné poznatky o genetických příspěvcích ke kouření, konkrétně pro kandidátní genotypy DRD2 a CYP2A6; a potenciální aplikace tohoto výzkumu pro léčbu odvykání, včetně právních, etických a sociálních důsledků genotypizace. Aby bylo možné kontrolovat účinek placeba na pozornost (Meltzoff, 1998), kontrolní skupina obdrží informace o výživových směrnicích, jak je stanovilo Ministerstvo zemědělství USA (USDA) a FDA. Skupina pro kontrolu pozornosti bude označována jako skupina Nutriční vzdělávání (NES). Obsah první a druhé části NSZ je zaměřen na pochopení a používání dietetických zásad a zásad bezpečnosti potravin. Po sezení genetické nebo nutriční edukace dostanou obě skupiny standardní kognitivně-behaviorální intervenci na odvykání kouření s NRT ve formě transdermální nikotinové (TN) náplasti. Tato intervence bude označována jako standardní sezení pro odvykání kouření (SSC). Obsah SSC se zaměřuje na: (a) povahu závislosti na nikotinu; b) používání strategií sebezměny ve formě sebemonitorování, identifikace a kontroly stimulů, zvládání stresu a prevence relapsu; a (3) použití náhrady nikotinu ke zvládnutí bažení a abstinenčních příznaků. Sezení SSC se skládají ze čtyř 2hodinových skupinových konzultací a jednoho následného telefonického hovoru po posledním sezení. K zásahu dojde po dobu 5 týdnů po GES nebo NES. Účastníci obdrží 6týdenní zásobu TN náplastí v následujících dávkách: 21 mg/24 hodin na 4 týdny a 14 mg/24 hodin na 2 týdny (Fiore Jaen, Baker al., 2008). Zásoba náplastí na 1 týden bude distribuována během 2-3 zasedání SSC a zásoba na 2 týdny bude distribuována na zasedání 4. Poslední dva týdny bezplatného TN v síle 14 mg/24 hodin budou účastníkům zaslány poštou během týden 7. Účastníci budou vyzváni, aby si zakoupili dvoutýdenní zásobu náplastí 7 mg/24 hodin na poslední dva týdny 8týdenního kurzu TN. Budou mít také možnost použít kombinovanou terapii, jak je doporučeno ve směrnici z roku 2008, k rozšíření TN o další NRT (žvýkačka, sprej, inhalátor) nebo bupropion SR. Tato možnost bude vysvětlena v době získání informovaného souhlasu, aby účastníci mohli navštívit svého poskytovatele primární péče a získat léky na předpis (nikotinový sprej nebo inhalátor nebo bupropion SR) před SSC. Údaje budou shromažďovány o použití TN samotného nebo v doporučených kombinacích. Měření CO ve vydechovaném vzduchu budou prováděna na každém zasedání jako zpětná vazba/motivace pro účastníky. Měření CO v relaci 1 bude použito jako základní údaje o CO.

Sběr dat. Sběr dat ve formě dotazníků s vlastní zprávou bude probíhat ve čtyřech časových bodech, Čas 1 až Čas 4 (T1-T4). Sběr výchozích dat (T1) bude následovat randomizace do experimentální nebo kontrolní skupiny. Data T2 budou shromažďována ve dvou částech (T2a&b), aby se získala počáteční data po intervenci pro proměnné týkající se každé z těchto relací: T2a nastane na konci vzdělávacích sezení (GES nebo NES) a T2b nastane na konci zasedání SSC (tj. 6 týdnů). Dotazníky T2a budou distribuovány na konci těchto sezení a vrátí se do začátku SSC (3. týden). Dotazníky T2b ​​budou distribuovány na konci SSC. Dotazníky budou vráceny poštou se zaplaceným poštovným do 8. týdne. V případě potřeby budou účastníci upozorněni, aby tak učinili na následném telefonickém sezení. Dva další sběry dat (T3-T4) proběhnou za dvanáct týdnů a 6 měsíců po skončení SSC. Údaje T3-T4 se budou skládat ze self-reportových dotazníků a osobního měření CO ve vydechnutém vzduchu s ověřením abstinence kotininem ve slinách u účastníků, kteří neužívají NRT a jejichž měření CO je < 8-10 ppm (Benowitz et al., 2002).

Analýza dat. Předběžné analýzy závislých proměnných budou zahrnovat frekvenční distribuce pro hledání odlehlých hodnot, popisné statistiky a grafy pro posouzení normality a dvourozměrné bodové grafy pro hodnocení linearity vztahů mezi proměnnými studie. Před analýzou lze použít statistické metody řešení nenormálnosti, jako jsou transformace nezpracovaných dat. Pro všechny škály budou odhadnuty koeficienty spolehlivosti vnitřní konzistence. Všechny primární analýzy budou založeny na paradigmatu intent-to-treat. Údaje každého účastníka budou analyzovány podle jeho randomizovaného přiřazení, bez ohledu na to, zda absolvoval všechna intervenční sezení. Plán analýzy bude proveden za účelem vyřešení případných metodických problémů, ale protože se nejedná o plně funkční studii, neočekávají se na 05.05. úroveň. Pro testy významnosti bude použita liberálnější úroveň 0,10 a důraz bude kladen na deskriptivní statistiku a odhad velikosti účinku.

Pro Cíl 1 bude primární koncový bod průměrné změny v čase vzhledem k výchozí hodnotě porovnán pro experimentální a kontrolní skupinu pomocí metodologie Generalized Estimating Equations (GEE) (Laing & Zeger, 1986). Bude se hodit model zahrnující termíny pro testování účinků intervence a času, kovarianční pro základní hodnoty, pro věk a pro vykouřené množství. Bude také zahrnut interakční výraz pro testování, zda je rychlost změny v čase stejná pro obě skupiny. Pokud se při implementaci GEE vyskytnou potíže kvůli relativně malému počtu kohort na skupinu v pilotní studii, lze model zjednodušit na průřezovou analýzu s jedinci vnořenými do kohort v každém časovém bodě.

Pro Cíl 2 bude k predikci výsledných proměnných z nezávislých proměnných použita vícenásobná a logistická regrese a testy umírněnosti budou provedeny podle postupů popsaných Baronem a Kennym (1986).