Ontwikkelen van genetisch onderwijs voor stoppen met roken

Achtergrond. Het terugdringen van het roken van sigaretten onder volwassenen is een belangrijke doelstelling voor de volksgezondheid. Hoewel de streefprevalentie voor roken door volwassenen in 2010 < 12% is (DHHS 2000), geven huidige schattingen aan dat momenteel 20,8% of 45,3 miljoen volwassenen roken (CDC, 2007). Naar schatting 44,2% van de rokers probeerde in de afgelopen 12 maanden minstens één dag te stoppen (CDC, 2007), maar <10% van de rokers die proberen te stoppen, blijft abstinent (Benowitz, 2008). Zelfs met intensieve behandeling onthoudt slechts 11-20% van de rokers zich gedurende 6 maanden (Sutherland, 2003). Roken veroorzaakt ook een enorme economische last, met kosten voor gezondheidszorg en verloren productiviteit van in totaal ongeveer 167 miljard dollar per jaar (CDC, 2008). Een beperking van de huidige behandelrichtlijnen is een gebrek aan specificiteit voor individuele rokers. Voltooiing van de sequentiebepaling van het menselijk genoom en de huidige focus op genomica (Collins, Green, Guttmacher, & Guyer, 2003) biedt een ongekende mogelijkheid om de biologische gedragsfactoren die van invloed zijn op roken te bestuderen. Dit onderzoek zal bijdragen aan geïndividualiseerde behandeling door een beter begrip te verschaffen van de effecten van genetische, psychologische en omgevingsfactoren en hun interactie op het beginnen met roken, het volhouden, stoppen en terugvallen (Lerman, Schnoll & Munafo, 2007; Morgan et al., 2003; Swan et al., 2003). Zowel kandidaat-genstudies om specifieke genen te identificeren die van invloed zijn op roken als farmacogenomische studies die de effecten van geselecteerde genen op de behandelingsrespons onderzoeken, dragen bij aan een groeiende hoeveelheid kennis over genetische invloeden op roken. Het verwachte resultaat van deze onderzoeken zal het vermogen zijn om het type, de dosis en de duur van de behandeling te individualiseren op basis van de genotypen van rokers (Lerman, Schnoll & Munafo). Uiteindelijk is het langetermijndoel van dit onderzoek om terugval te verminderen en aanhoudende onthouding te bevorderen.

Het Genetic Education and Smoking Model biedt een raamwerk voor het onderzoeken van variabelen die mogelijk van invloed zijn op de manier waarop rokers reageren op informatie over: (a) genetische bijdragen aan roken en (b) het potentieel voor genetisch geïnformeerde stopbehandeling. Gebaseerd op sociaal-cognitieve theorie en het Common Sense Model (CSM) (Cervone, 2004; Brownlee, Leventhal, & Leventhal, 2000), stelt het Genetic Education and Smoking Model voor dat genetische opvoeding de mentale representaties en beoordelingen van rokers over genetica en roken naast hun aan roken gerelateerde gedragingen en affectieve reacties.

Naarmate genetisch geïnformeerde stopbehandeling een onderdeel wordt van onderzoek en klinische zorg, zullen rokers een zekere mate van genetische kennis nodig hebben om weloverwogen beslissingen te nemen (McInerney, 2002; Shields, Lerman, & Sullivan, 2004). Er is een groeiende hoeveelheid wetenschappelijke kennis om een ​​educatief programma te begeleiden over genetische bijdragen aan roken en het potentieel voor genetisch geïnformeerde stopbehandelingen. Epidemiologische tweelingstudies ondersteunen consequent een genetische oorzaak voor roken, met naar schatting 56% van de variantie voor het beginnen met roken en 67% van de progressie naar nicotineafhankelijkheid als gevolg van additieve genetische effecten (Sullivan en Kendler, 1999). Bevindingen van verschillende genoombrede scans met behulp van koppelingsanalyse hebben geïdentificeerd dat chromosomen 1, 2, 4, 5, 6, 9, 10, 11, 14, 17, 18 en 21 mogelijke gevoeligheidsloci bevatten voor aan roken gerelateerde genen (Li, Cheng, Ma & Swan, 2003; Li, Ma, & Beuten, 2004). Er zijn verschillende kandidaat-genen voor erfelijkheid door roken geïdentificeerd, waaronder nicotine-acetylcholinereceptoren (nAChR's), dopaminereceptor- (DRD2 en DRD4) en transportergenen (SLC6A3), het catechol-o-methyl-transferase (COMT) -gen, de mu-opioïdereceptor (OPRM1)-gen en het serotoninetransporter (5-HTT)-gen (Lerman, Schnoll, & Munafo, 2007; Schnoll, Johnson, & Lerman, 2007). Polymorfismen van CYP2A6, een cytochroom P450-enzym, spelen een belangrijke rol bij de inactivatie van nicotine tot zijn metaboliet, cotinine (Messina, Tyndale, & Sellers, 1997; Benowitz, 2008).

Specifieke doelen. Het primaire specifieke doel is om de effecten van de experimentele groep te vergelijken met die van de aandachtscontrolegroep op aan roken gerelateerde mentale representaties, beoordelingen, gedragingen en affectieve reacties in de loop van de tijd. Het primaire doel zal worden bereikt met behulp van een gerandomiseerd, longitudinaal ontwerp met herhaalde metingen in twee groepen om de directe effecten van de interventie op aan roken gerelateerde mentale representaties, beoordelingen, gedragingen en affectieve reacties te bepalen.

Het secundaire doel is om te onderzoeken of persoonlijkheidskenmerken (negatieve affectiviteit en nieuwsgierigheid) en opleidingsniveau de effecten van het genetisch educatieprogramma op aan roken gerelateerde mentale representaties, beoordelingen, gedragingen en affectieve reacties modereren.

Het secundaire doel wordt bereikt met meervoudige en logistische regressie om te bepalen of persoonlijkheidskenmerken en opleidingsniveau de effecten van de interventie op de geïdentificeerde rookgerelateerde uitkomsten modereren.

methoden. Deelnemers worden willekeurig toegewezen aan de experimentele of aandachtscontrolegroep. De groepen zullen worden gebalanceerd voor geslacht en aantal gerookte sigaretten per dag met behulp van gestratificeerde randomisatie (Friedman, Furberg, & DeMets, 1996). Leeftijd en basislijngegevens voor belangrijke studievariabelen worden behandeld als covariaten.

De experimentele groep, de Genetic Education Session (GES)-groep genoemd, krijgt voorlichting over twee aan roken gerelateerde genotypen, DRD2 en CYP2A6. De inhoud van GES-sessie één is basisgenetica en omvat concepten en terminologie, de impact van het Human Genome Project op de gezondheidszorg en het gebruik van genetische counseling en testen. De inhoud van GES-sessie twee is onderzoek naar roken en genetica. De inhoud richt zich op de multifactoriële aard van roken; onderzoeksbevindingen over genetische bijdragen aan roken, specifiek voor de kandidaat-genotypes DRD2 en CYP2A6; en mogelijke toepassingen van dit onderzoek voor stopbehandeling, inclusief juridische, ethische en sociale implicaties van genotypering. Om te controleren op een aandacht-placebo-effect (Meltzoff, 1998), krijgt de controlegroep informatie over voedingsrichtlijnen zoals opgesteld door het Amerikaanse ministerie van landbouw (USDA) en de FDA. De aandachtscontrolegroep wordt de Nutritional Education Session (NES)-groep genoemd. De inhoud van NES-sessies één en twee is gericht op het begrijpen en toepassen van richtlijnen voor voeding en voedselveiligheid. Na de genetische of voedingsvoorlichtingssessies ontvangen beide groepen een standaard cognitief-gedragstherapeutische interventie om te stoppen met roken met NRT in de vorm van een transdermale nicotinepleister (TN). Deze interventie wordt de standaardsessie stoppen met roken (SSC) genoemd. SSC-inhoud richt zich op de: (a) aard van nicotineverslaving; (b) gebruik van strategieën voor zelfverandering in de vorm van zelfcontrole, stimulusidentificatie en -controle, stressmanagement en terugvalpreventie; en (3) gebruik van nicotinevervangers om hunkering en ontwenningsverschijnselen te beheersen. De SSC-sessies bestaan ​​uit vier groepscounselingsessies van 2 uur en één telefonisch vervolggesprek na de laatste sessie. De interventie vindt plaats gedurende een periode van 5 weken na de GES of NES. Deelnemers krijgen 6 weken lang TN-pleisters in de volgende doseringen: 21 mg/24 uur gedurende 4 weken en 14 mg/24 uur gedurende 2 weken (Fiore Jaen, Baker al., 2008). Tijdens SSC-sessies 2-3 wordt een voorraad pleisters voor 1 week uitgedeeld en tijdens sessie 4 wordt een voorraad voor 2 weken uitgedeeld. De laatste twee weken gratis TN in een sterkte van 14 mg/24 uur zullen tijdens week 7. Deelnemers worden aangemoedigd om een ​​voorraad van twee weken van de 7 mg/24 uur-pleisters te kopen voor de laatste twee weken van een 8-weekse TN-kuur. Ze zullen ook de mogelijkheid hebben om combinatietherapie te gebruiken, zoals aanbevolen in de richtlijn van 2008, om de TN aan te vullen met andere NRT (kauwgom, spray, inhalator) of bupropion SR. Deze optie zal worden uitgelegd op het moment van het verkrijgen van geïnformeerde toestemming, zodat deelnemers hun eerstelijnszorgverlener kunnen bezoeken om voorgeschreven medicatie (nicotinespray of -inhalator of bupropion SR) te verkrijgen voorafgaand aan de SSC. Er zullen gegevens worden verzameld over het gebruik van TN alleen of in de aanbevolen combinaties. Tijdens elke sessie worden CO-metingen van verlopen lucht uitgevoerd als feedback/motivatie voor de deelnemers. Sessie 1 CO-meting zal worden gebruikt als de baseline CO-gegevens.

Gegevensverzameling. Gegevensverzameling in de vorm van zelfrapportagevragenlijsten vindt plaats op vier tijdstippen, tijd 1 tot en met tijd 4 (T1-T4). Baseline gegevensverzameling (T1) zal worden gevolgd door randomisatie naar de experimentele of controlegroep. T2-gegevens worden in twee delen verzameld (T2a&b) om initiële post-interventiegegevens te verkrijgen voor variabelen die betrekking hebben op elk van deze sessies: T2a vindt plaats aan het einde van de onderwijssessies (GES of NES) en T2b vindt plaats aan het einde van de SSC-sessies (d.w.z. 6 weken). T2a-vragenlijsten worden aan het einde van deze sessies uitgedeeld en aan het begin van het SSC (week 3) geretourneerd. Aan het einde van het SSC worden T2b-vragenlijsten uitgedeeld. De vragenlijsten worden uiterlijk in week 8 gefrankeerd geretourneerd. Indien nodig worden de deelnemers hieraan herinnerd tijdens de telefonische vervolgsessie. Twaalf weken en zes maanden na het einde van het SSC zullen twee extra dataverzamelingen (T3-T4) plaatsvinden. T3-T4-gegevens zullen bestaan ​​uit zelfrapportagevragenlijsten en persoonlijke meting van uitgeademde lucht CO met speekselcotinineverificatie van onthouding voor deelnemers die geen NRT gebruiken en van wie de CO-meting <8-10 ppm is (Benowitz et al., 2002).

Gegevensanalyse. Voorlopige analyses van de afhankelijke variabelen omvatten frequentieverdelingen om te zoeken naar uitschieters, beschrijvende statistieken en plots om de normaliteit te beoordelen, en bivariate scatterplots om de lineariteit van relaties tussen studievariabelen te evalueren. Voorafgaand aan de analyse kunnen statistische methoden worden gebruikt om met niet-normaliteit om te gaan, zoals transformaties van de onbewerkte gegevens. Voor alle schalen zullen betrouwbaarheidscoëfficiënten voor interne consistentie worden geschat. Alle primaire analyses zullen gebaseerd zijn op een intent-to-treat-paradigma. De gegevens van elke deelnemer worden geanalyseerd op basis van hun gerandomiseerde opdracht, ongeacht of ze alle interventiesessies hebben voltooid. Het analyseplan zal worden uitgevoerd om eventuele methodologische problemen op te lossen, maar omdat dit geen volledig onderbouwde studie is, worden er geen significante bevindingen verwacht op de .05 niveau. Voor significantietesten zal een liberaler niveau van .10 worden gebruikt en zal de nadruk worden gelegd op beschrijvende statistiek en het schatten van effectgroottes.

Voor doel 1 zal het primaire eindpunt van gemiddelde verandering in de tijd ten opzichte van de basislijn worden vergeleken voor de experimentele en controlegroepen met behulp van de Generalized Estimating Equations (GEE)-methode (Laing & Zeger, 1986). Er zal een model worden opgesteld waarin termen zijn opgenomen om de effecten van de interventie en de tijd te testen, variërend voor basiswaarden, voor leeftijd en voor de hoeveelheid gerookt. Er zal ook een interactieterm worden opgenomen om te testen of de snelheid van verandering in de tijd voor beide groepen hetzelfde is. Als er problemen optreden bij het implementeren van GEE vanwege het relatief kleine aantal cohorten per groep in de pilotstudie, kan het model worden vereenvoudigd tot een dwarsdoorsnede-analyse met individuen die op elk tijdstip in cohorten zijn genest.

Voor doelstelling 2 zal meervoudige en logistische regressie worden gebruikt om de uitkomstvariabelen te voorspellen op basis van de onafhankelijke variabelen en zullen matigingstests worden uitgevoerd volgens de procedures beschreven door Baron & Kenny (1986).