Développer l'éducation génétique pour le sevrage tabagique

Arrière-plan. La réduction du tabagisme chez les adultes est un objectif majeur de santé publique. Bien que la prévalence cible du tabagisme chez les adultes soit < 12 % d'ici 2010 (DHHS 2000), les estimations actuelles indiquent que 20,8 %, soit 45,3 millions d'adultes, fument actuellement (CDC, 2007). On estime que 44,2 % des fumeurs ont essayé d'arrêter au moins un jour au cours des 12 derniers mois (CDC, 2007), mais moins de 10 % des fumeurs qui essaient d'arrêter restent abstinents (Benowitz, 2008). Même avec un traitement intensif, seuls 11 à 20 % des fumeurs s'abstiennent pendant 6 mois (Sutherland, 2003). Le tabagisme entraîne également un énorme fardeau économique, avec des coûts de soins de santé et de perte de productivité totalisant environ 167 milliards de dollars par an (CDC, 2008). Une limitation des directives de traitement actuelles est un manque de spécificité pour les fumeurs individuels. L'achèvement du séquençage du génome humain et l'accent mis actuellement sur la génomique (Collins, Green, Guttmacher et Guyer, 2003) offrent une occasion sans précédent d'étudier les facteurs biocomportementaux influençant le tabagisme. Cette recherche contribuera à un traitement individualisé en fournissant une meilleure compréhension des effets des facteurs génétiques, psychologiques et environnementaux et de leur interaction sur l'initiation, le maintien, l'arrêt et la rechute du tabagisme (Lerman, Schnoll & Munafo, 2007; Morgan et al., 2003 ; Swan et al., 2003). Les études sur les gènes candidats pour identifier des gènes spécifiques qui affectent le tabagisme et les études pharmacogénomiques qui étudient les effets de gènes sélectionnés sur la réponse au traitement contribuent à un ensemble croissant de connaissances sur les influences génétiques sur le tabagisme. Le résultat attendu de ces études sera la capacité d'individualiser le type, la dose et la durée du traitement en fonction des génotypes des fumeurs (Lerman, Schnoll & Munafo). En fin de compte, l'objectif à long terme de cette recherche est de réduire les rechutes et de promouvoir une abstinence soutenue.

Le modèle d'éducation génétique et de tabagisme fournit un cadre pour étudier les variables qui influencent potentiellement la façon dont les fumeurs réagissent aux informations sur : (a) les contributions génétiques au tabagisme et (b) le potentiel d'un traitement de sevrage génétiquement informé. Basé sur la théorie socio-cognitive et le modèle du sens commun (CSM) (Cervone, 2004 ; Brownlee, Leventhal et Leventhal, 2000), le modèle d'éducation génétique et de tabagisme propose que l'éducation génétique influencera les représentations mentales et les appréciations des fumeurs sur la génétique et fumer en plus de leurs comportements liés au tabagisme et de leurs réponses affectives.

Au fur et à mesure que le traitement de sevrage génétiquement informé devient une partie de la recherche et des soins cliniques, les fumeurs auront besoin d'un certain degré de connaissances génétiques pour prendre des décisions éclairées (McInerney, 2002; Shields, Lerman et Sullivan, 2004). Il existe un corpus croissant de connaissances scientifiques pour guider un programme éducatif sur les contributions génétiques au tabagisme et le potentiel d'un traitement de sevrage génétiquement informé. Les études épidémiologiques sur les jumeaux soutiennent systématiquement une cause génétique du tabagisme, avec environ 56 % de la variance pour l'initiation au tabagisme et 67 % de la progression vers la dépendance à la nicotine en raison d'effets génétiques additifs (Sullivan et Kendler, 1999). Les résultats de plusieurs analyses pangénomiques utilisant l'analyse de liaison ont identifié les chromosomes 1, 2, 4, 5, 6, 9, 10, 11, 14, 17, 18 et 21 comme contenant des locus de susceptibilité possibles pour les gènes liés au tabagisme (Li, Cheng, Ma et Swan, 2003 ; Li, Ma et Beuten, 2004). Plusieurs gènes candidats à l'héritabilité du tabagisme ont été identifiés, notamment les gènes des récepteurs nicotiniques de l'acétylcholine (nAChR), des récepteurs de la dopamine (DRD2 et DRD4) et des transporteurs (SLC6A3), le gène de la catéchol-o-méthyl-transférase (COMT), le récepteur opioïde mu (OPRM1) et le gène du transporteur de la sérotonine (5-HTT) (Lerman, Schnoll, & Munafo, 2007; Schnoll, Johnson, & Lerman, 2007). Les polymorphismes du CYP2A6, une enzyme du cytochrome P450, jouent un rôle majeur dans l'inactivation de la nicotine en son métabolite, la cotinine (Messina, Tyndale, & Sellers, 1997; Benowitz, 2008).

Objectifs spécifiques. L'objectif spécifique principal est de comparer les effets du groupe expérimental au groupe témoin d'attention sur les représentations mentales, les évaluations, les comportements et les réponses affectives liés au tabagisme au fil du temps. L'objectif principal sera atteint à l'aide d'une conception de mesures répétées randomisées, longitudinales et en deux groupes pour déterminer les effets directs de l'intervention sur les représentations mentales, les évaluations, les comportements et les réponses affectives liés au tabagisme.

L'objectif secondaire est d'explorer si les caractéristiques de la personnalité (affectivité négative et curiosité) et le niveau d'éducation modèrent les effets du programme d'éducation génétique sur les représentations mentales, les évaluations, les comportements et les réponses affectives liés au tabagisme.

L'objectif secondaire sera atteint avec une régression multiple et logistique pour déterminer si les traits de personnalité et le niveau d'éducation modèrent les effets de l'intervention sur les résultats identifiés liés au tabagisme.

Méthodes. Les participants seront assignés au hasard aux groupes expérimentaux ou de contrôle de l'attention. Les groupes seront équilibrés selon le sexe et le nombre de cigarettes fumées par jour à l'aide d'une randomisation stratifiée (Friedman, Furberg et DeMets, 1996). Les données d'âge et de base pour les principales variables de l'étude seront traitées comme des covariables.

Le groupe expérimental, appelé le groupe Genetic Education Session (GES), recevra une formation sur deux génotypes liés au tabagisme, DRD2 et CYP2A6. Le contenu de la première session de la GES est la génétique de base et comprend les concepts et la terminologie, l'impact du projet du génome humain sur les soins de santé et l'utilisation du conseil et des tests génétiques. Le contenu de la deuxième session de la GES est la recherche sur le tabagisme et la génétique. Le contenu met l'accent sur la nature multifactorielle du tabagisme; les résultats de la recherche sur les contributions génétiques au tabagisme, en particulier pour les génotypes candidats DRD2 et CYP2A6 ; et les applications potentielles de cette recherche pour le traitement de sevrage, y compris les implications juridiques, éthiques et sociales du génotypage. Pour contrôler un effet placebo de l'attention (Meltzoff, 1998), le groupe témoin recevra des informations sur les directives nutritionnelles établies par le Département américain de l'agriculture (USDA) et la FDA. Le groupe de contrôle de l'attention sera appelé groupe de séance d'éducation nutritionnelle (NES). Le contenu des sessions NES un et deux vise à comprendre et à utiliser les directives diététiques et de sécurité alimentaire. Suite aux séances d'éducation génétique ou nutritionnelle, les deux groupes recevront une intervention cognitivo-comportementale standard de sevrage tabagique avec NRT sous la forme d'un patch transdermique de nicotine (TN). Cette intervention sera désignée sous le nom de séances standard de sevrage tabagique (SSC). Le contenu de la SSC se concentre sur : (a) la nature de la dépendance à la nicotine ; (b) l'utilisation de stratégies d'auto-changement sous forme d'auto-surveillance, d'identification et de contrôle des stimuli, de gestion du stress et de prévention des rechutes ; et (3) l'utilisation de substituts nicotiniques pour gérer les symptômes de manque et de sevrage. Les séances de SSC consistent en quatre séances de counseling de groupe de 2 heures et un appel téléphonique de suivi après la dernière séance. L'intervention se déroulera sur une période de 5 semaines après la GES ou la NES. Les participants recevront un approvisionnement de 6 semaines de patchs TN aux dosages suivants : 21 mg/24 heures pendant 4 semaines et 14 mg/24 heures pendant 2 semaines (Fiore Jaen, Baker al., 2008). Un approvisionnement d'une semaine de patchs sera distribué pendant les sessions SSC 2-3 et un approvisionnement de 2 semaines sera distribué lors de la session 4. Les deux dernières semaines de TN gratuit en 14 mg/24 heures seront envoyées par la poste aux domiciles des participants pendant semaine 7. Les participants seront encouragés à acheter un approvisionnement de deux semaines de patchs de 7 mg/24 heures pour les deux dernières semaines d'un cours de TN de 8 semaines. Ils auront également la possibilité d'utiliser une thérapie combinée telle que recommandée dans la ligne directrice de 2008, pour augmenter le TN avec d'autres TRN (gomme, vaporisateur, inhalateur) ou le bupropion SR. Cette option sera expliquée au moment de l'obtention du consentement éclairé afin que les participants puissent consulter leur fournisseur de soins primaires pour obtenir des médicaments sur ordonnance (vaporisateur ou inhalateur de nicotine ou bupropion SR) avant le SSC. Des données seront recueillies sur l'utilisation de TN seul ou dans les combinaisons recommandées. Des mesures de CO dans l'air expiré seront effectuées à chaque session en guise de rétroaction/motivation pour les participants. La mesure du CO de la session 1 sera utilisée comme données de base sur le CO.

Collecte de données. La collecte de données sous la forme de questionnaires d'auto-évaluation aura lieu à quatre moments, du temps 1 au temps 4 (T1-T4). La collecte des données de base (T1) sera suivie d'une randomisation dans le groupe expérimental ou témoin. Les données T2 seront collectées en deux parties (T2a&b) pour obtenir des données post-intervention initiales pour les variables relatives à chacune de ces sessions : T2a se produira à la fin des sessions de formation (GES ou NES) et T2b se produira à la fin de les sessions SSC (c'est-à-dire 6 semaines). Les questionnaires T2a seront distribués à la fin de ces sessions et renvoyés au début de la SSC (semaine 3). Des questionnaires T2b seront distribués à la fin du SSC. Les questionnaires seront retournés par courrier affranchi avant la semaine 8. Au besoin, on rappellera aux participants de le faire lors de la séance téléphonique de suivi. Deux collectes de données supplémentaires (T3-T4) auront lieu douze semaines et 6 mois après la fin du SSC. Les données T3-T4 consisteront en des questionnaires d'auto-évaluation et une mesure en personne du CO dans l'air expiré avec vérification de l'abstinence par la cotinine salivaire pour les participants n'utilisant pas de TRN et dont la mesure du CO est <8-10 ppm (Benowitz et al., 2002).

L'analyse des données. Les analyses préliminaires des variables dépendantes comprendront des distributions de fréquence pour rechercher des valeurs aberrantes, des statistiques descriptives et des graphiques pour évaluer la normalité, et des diagrammes de dispersion bivariés pour évaluer la linéarité des relations entre les variables de l'étude. Des méthodes statistiques de traitement de la non-normalité, telles que des transformations des données brutes, peuvent être employées avant l'analyse. Pour toutes les échelles, les coefficients de fiabilité de la cohérence interne seront estimés. Toutes les analyses primaires seront basées sur un paradigme d'intention de traiter. Les données de chaque participant seront analysées en fonction de leur affectation aléatoire, qu'ils aient ou non terminé toutes les séances d'intervention. Le plan d'analyse sera réalisé afin de résoudre tout problème méthodologique, mais comme il ne s'agit pas d'une étude entièrement alimentée, des résultats significatifs ne sont pas attendus au .05 niveau. Un niveau plus libéral de 0,10 sera utilisé pour les tests de signification, et l'accent sera mis sur les statistiques descriptives et l'estimation des tailles d'effet.

Pour l'objectif 1, le critère d'évaluation principal du changement moyen dans le temps par rapport à la ligne de base sera comparé pour les groupes expérimentaux et témoins à l'aide de la méthodologie des équations d'estimation généralisées (GEE) (Laing et Zeger, 1986). Un modèle sera ajusté en incorporant des termes pour tester les effets de l'intervention et du temps, covariant pour les valeurs de base, pour l'âge et pour la quantité fumée. Un terme d'interaction sera également inclus pour tester si le taux de changement dans le temps est le même pour les deux groupes. Si des difficultés surviennent lors de la mise en œuvre du GEE en raison du nombre relativement faible de cohortes par groupe dans l'étude pilote, le modèle peut être simplifié en une analyse transversale avec des individus imbriqués dans les cohortes à chaque instant.

Pour l'objectif 2, une régression multiple et logistique sera utilisée pour prédire les variables de résultat à partir des variables indépendantes et des tests de modération seront effectués selon les procédures décrites par Baron & Kenny (1986).