Rozwój edukacji genetycznej w celu zaprzestania palenia

Tło. Ograniczenie palenia papierosów wśród dorosłych jest głównym celem zdrowia publicznego. Chociaż docelowe rozpowszechnienie palenia wśród dorosłych wynosi < 12% do 2010 r. (DHHS 2000), obecne szacunki wskazują, że obecnie pali 20,8%, czyli 45,3 mln dorosłych (CDC, 2007). Szacuje się, że 44,2% palaczy próbowało rzucić palenie przynajmniej jeden dzień w ciągu ostatnich 12 miesięcy (CDC, 2007), jednak <10% palaczy, którzy próbują rzucić palenie, pozostaje abstynentami (Benowitz, 2008). Nawet przy intensywnym leczeniu tylko 11-20% palaczy zachowuje abstynencję przez 6 miesięcy (Sutherland, 2003). Palenie powoduje również ogromne obciążenie ekonomiczne, a koszty opieki zdrowotnej i utraconej produktywności wynoszą łącznie około 167 miliardów dolarów rocznie (CDC, 2008). Ograniczeniem obecnych wytycznych dotyczących leczenia jest brak specyficzności dla poszczególnych palaczy. Zakończenie sekwencjonowania ludzkiego genomu i obecne skupienie się na genomice (Collins, Green, Guttmacher i Guyer, 2003) zapewnia bezprecedensową możliwość badania czynników biobehawioralnych wpływających na palenie. Badania te przyczynią się do zindywidualizowanego leczenia, zapewniając lepsze zrozumienie wpływu czynników genetycznych, psychologicznych i środowiskowych oraz ich interakcji na rozpoczęcie, utrzymanie, zaprzestanie i nawrót palenia (Lerman, Schnoll i Munafo, 2007; Morgan i in., 2003; Łabędź i in., 2003). Zarówno badania genów kandydujących w celu zidentyfikowania konkretnych genów, które wpływają na palenie, jak i badania farmakogenomiczne, które badają wpływ wybranych genów na odpowiedź na leczenie, przyczyniają się do rosnącej wiedzy na temat wpływu genetycznego na palenie. Oczekiwanym wynikiem tych badań będzie możliwość zindywidualizowania rodzaju, dawki i czasu trwania leczenia w oparciu o genotypy palaczy (Lerman, Schnoll i Munafo). Ostatecznie długoterminowym celem tych badań jest zmniejszenie nawrotów i promowanie trwałej abstynencji.

Model edukacji genetycznej i palenia zapewnia ramy do badania zmiennych, które potencjalnie wpływają na sposób, w jaki palacze reagują na informacje o: (a) genetycznym wkładzie w palenie i (b) potencjale genetycznie poinformowanego leczenia zaprzestania palenia. Opierając się na teorii społeczno-poznawczej i modelu Common Sense Model (CSM) (Cervone, 2004; Brownlee, Leventhal i Leventhal, 2000), model edukacji genetycznej i palenia sugeruje, że edukacja genetyczna wpłynie na mentalne reprezentacje i oceny palaczy na temat genetyki i palenie oprócz zachowań związanych z paleniem i reakcji afektywnych.

Ponieważ genetycznie poinformowane leczenie zaprzestania palenia staje się częścią badań i opieki klinicznej, palacze będą potrzebować pewnego stopnia wiedzy genetycznej, aby podejmować świadome decyzje (McInerney, 2002; Shields, Lerman i Sullivan, 2004). Istnieje coraz więcej wiedzy naukowej, która może poprowadzić program edukacyjny na temat genetycznego wkładu w palenie i możliwości genetycznie poinformowanego leczenia zaprzestania palenia. Epidemiologiczne badania bliźniąt konsekwentnie wspierają genetyczną przyczynę palenia, z szacunkową 56% wariancją inicjacji palenia i 67% progresji do uzależnienia od nikotyny z powodu addytywnych efektów genetycznych (Sullivan i Kendler, 1999). Wyniki kilku skanów całego genomu z wykorzystaniem analizy powiązań zidentyfikowały chromosomy 1, 2, 4, 5, 6, 9, 10, 11, 14, 17, 18 i 21 jako zawierające możliwe loci podatności na geny związane z paleniem (Li, Cheng, Ma i Swan, 2003; Li, Ma i Beuten, 2004). Zidentyfikowano kilka genów kandydujących do dziedziczności palenia, w tym nikotynowe receptory acetylocholiny (nAChR), receptor dopaminy (DRD2 i DRD4) i geny transportera (SLC6A3), gen katecholo-o-metylotransferazy (COMT), gen receptora opioidowego mu (OPRM1) i gen transportera serotoniny (5-HTT) (Lerman, Schnoll i Munafo, 2007; Schnoll, Johnson i Lerman, 2007). Polimorfizmy CYP2A6, enzymu cytochromu P450, odgrywają główną rolę w inaktywacji nikotyny do jej metabolitu, kotyniny (Messina, Tyndale i Sellers, 1997; Benowitz, 2008).

Konkretne cele. Głównym celem szczegółowym jest porównanie wpływu grupy eksperymentalnej z grupą kontrolną uwagi na związane z paleniem mentalne reprezentacje, oceny, zachowania i reakcje afektywne w czasie. Główny cel zostanie osiągnięty za pomocą losowego, podłużnego, powtarzalnego projektu pomiarów w dwóch grupach, aby określić bezpośredni wpływ interwencji na związane z paleniem mentalne reprezentacje, oceny, zachowania i reakcje afektywne.

Drugim celem jest zbadanie, czy cechy osobowości (cecha negatywnej afektywności i ciekawość) oraz poziom wykształcenia łagodzą wpływ genetycznego programu edukacyjnego na związane z paleniem mentalne reprezentacje, oceny, zachowania i reakcje afektywne.

Cel drugorzędny zostanie osiągnięty za pomocą regresji wielokrotnej i logistycznej w celu ustalenia, czy cechy osobowości i poziom wykształcenia moderują wpływ interwencji na zidentyfikowane skutki związane z paleniem.

Metody. Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do grup eksperymentalnych lub kontrolnych. Grupy zostaną zrównoważone pod względem płci i liczby wypalanych dziennie papierosów przy użyciu randomizacji warstwowej (Friedman, Furberg i DeMets, 1996). Wiek i dane wyjściowe dla głównych zmiennych badania będą traktowane jako współzmienne.

Grupa eksperymentalna, określana jako grupa Genetic Education Session (GES), otrzyma wiedzę na temat dwóch genotypów związanych z paleniem, DRD2 i CYP2A6. Treść pierwszej sesji GES dotyczy podstaw genetyki i obejmuje koncepcje i terminologię, wpływ Projektu Genomu Ludzkiego na opiekę zdrowotną oraz wykorzystanie poradnictwa i testów genetycznych. Treścią drugiej sesji GES są badania dotyczące palenia i genetyki. Treść koncentruje się na wieloczynnikowej naturze palenia; wyniki badań dotyczące genetycznego wkładu w palenie, w szczególności genotypów kandydujących DRD2 i CYP2A6; oraz potencjalne zastosowania tych badań w leczeniu zaprzestania palenia, w tym prawne, etyczne i społeczne implikacje genotypowania. Aby kontrolować efekt placebo uwagi (Meltzoff, 1998), grupa kontrolna otrzyma informacje o wytycznych żywieniowych ustalonych przez Departament Rolnictwa Stanów Zjednoczonych (USDA) i FDA. Grupa kontrolna uwagi będzie nazywana grupą sesji edukacji żywieniowej (NES). Treść pierwszej i drugiej sesji NES ma na celu zrozumienie i stosowanie wytycznych dotyczących diety i bezpieczeństwa żywności. Po sesjach edukacji genetycznej lub żywieniowej obie grupy otrzymają standardową poznawczo-behawioralną interwencję w rzucaniu palenia z NRT w postaci transdermalnych plastrów z nikotyną (TN). Ta interwencja będzie nazywana standardowymi sesjami rzucania palenia (SSC). Treść SSC koncentruje się na: (a) naturze uzależnienia od nikotyny; (b) stosowanie strategii samozmiany w postaci samokontroli, identyfikacji i kontroli bodźców, radzenia sobie ze stresem i zapobiegania nawrotom; oraz (3) stosowanie zamienników nikotyny w celu opanowania głodu nikotynowego i objawów odstawienia. Sesje SSC składają się z czterech 2-godzinnych grupowych sesji doradczych i jednej dodatkowej rozmowy telefonicznej po ostatniej sesji. Interwencja nastąpi w okresie 5 tygodni po GES lub NES. Uczestnicy otrzymają 6-tygodniowy zapas plastrów TN w następujących dawkach: 21 mg/24 godziny przez 4 tygodnie i 14 mg/24 godziny przez 2 tygodnie (Fiore Jaen, Baker al., 2008). Tygodniowy zapas plastrów zostanie rozdany podczas sesji SSC 2-3, a 2-tygodniowy zapas zostanie rozdany podczas sesji 4. Ostatnie dwa tygodnie darmowego TN w stężeniu 14 mg/24 godziny zostaną wysłane pocztą do domów uczestników podczas tydzień 7. Uczestnicy będą zachęcani do zakupu dwutygodniowego zapasu plastrów 7 mg/24 godziny na ostatnie dwa tygodnie 8-tygodniowego kursu TN. Będą mieli również możliwość stosowania terapii skojarzonej, zgodnie z zaleceniami w wytycznych z 2008 r., w celu zwiększenia TN z innymi NRT (guma, spray, inhalator) lub bupropionem SR. Ta opcja zostanie wyjaśniona w momencie uzyskiwania świadomej zgody, aby uczestnicy mogli odwiedzić swojego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w celu uzyskania leków na receptę (spray nikotynowy lub inhalator lub bupropion SR) przed SSC. Zbierane będą dane dotyczące stosowania samego TN lub w zalecanych kombinacjach. Pomiary CO w wydychanym powietrzu będą przeprowadzane na każdej Sesji jako informacja zwrotna/motywacja dla uczestników. Pomiar CO z sesji 1 zostanie wykorzystany jako dane bazowe CO.

Gromadzenie danych. Zbieranie danych w formie kwestionariuszy samoopisowych będzie miało miejsce w czterech punktach czasowych, od czasu 1 do czasu 4 (T1-T4). Po zbiorze danych wyjściowych (T1) nastąpi randomizacja do grupy eksperymentalnej lub kontrolnej. Dane T2 będą gromadzone w dwóch częściach (T2a i b) w celu uzyskania wstępnych danych postinterwencyjnych dla zmiennych odnoszących się do każdej z tych sesji: T2a nastąpi na koniec sesji edukacyjnych (GES lub NES), a T2b nastąpi na koniec sesji SSC (tj. 6 tygodni). Kwestionariusze T2a zostaną rozesłane pod koniec tych sesji i zwrócone przed rozpoczęciem SSC (Tydzień 3). Kwestionariusze T2b zostaną rozdane pod koniec SSC. Kwestionariusze zostaną zwrócone pocztą opłaconą pocztą do Tygodnia 8. W razie potrzeby uczestnicy otrzymają przypomnienie o zrobieniu tego podczas kolejnej sesji telefonicznej. Dwa dodatkowe zbiory danych (T3-T4) będą miały miejsce po dwunastu tygodniach i 6 miesiącach po zakończeniu SSC. Dane T3-T4 będą składać się z kwestionariuszy samoopisowych i osobistego pomiaru CO2 w wydychanym powietrzu z weryfikacją abstynencji kotyniny w ślinie dla uczestników nie stosujących NRT i których pomiar CO wynosi <8-10 ppm (Benowitz i in., 2002).

Analiza danych. Wstępne analizy zmiennych zależnych będą obejmować rozkłady częstości w poszukiwaniu wartości odstających, statystyki opisowe i wykresy w celu oceny normalności oraz dwuwymiarowe wykresy rozrzutu w celu oceny liniowości zależności między badanymi zmiennymi. Statystyczne metody radzenia sobie z nienormalnością, takie jak przekształcenia surowych danych, mogą być zastosowane przed analizą. Dla wszystkich skal zostaną oszacowane współczynniki rzetelności spójności wewnętrznej. Wszystkie podstawowe analizy będą oparte na paradygmacie zgodnego z zamiarem leczenia. Dane każdego uczestnika zostaną przeanalizowane zgodnie z jego losowym przydziałem, niezależnie od tego, czy ukończył wszystkie sesje interwencyjne. Plan analizy zostanie przeprowadzony w celu wypracowania wszelkich kwestii metodologicznych, ale ponieważ nie jest to badanie o pełnej mocy, nie oczekuje się znaczących wyników na poziomie 0,05 poziom. Bardziej liberalny poziom 0,10 zostanie wykorzystany do testów istotności, a nacisk zostanie położony na statystyki opisowe i oszacowanie wielkości efektu.

Dla Celu 1, główny punkt końcowy średniej zmiany w czasie w stosunku do linii bazowej zostanie porównany dla grup eksperymentalnych i kontrolnych przy użyciu metodologii Generalized Estimating Equations (GEE) (Laing & Zeger, 1986). Dopasowany będzie model obejmujący warunki do testowania efektów interwencji i czasu, współzmienne dla wartości wyjściowych, dla wieku i ilości wypalonych papierosów. Zostanie również uwzględniony termin interakcji, aby sprawdzić, czy tempo zmian w czasie jest takie samo dla obu grup. Jeśli wystąpią trudności z wdrożeniem GEE z powodu stosunkowo małej liczby kohort na grupę w badaniu pilotażowym, model można uprościć do analizy przekrojowej z osobami zagnieżdżonymi w kohortach w każdym punkcie czasowym.

Dla Celu 2 regresja wielokrotna i regresja logistyczna zostaną wykorzystane do przewidywania zmiennych wynikowych na podstawie zmiennych niezależnych, a testy moderacji zostaną przeprowadzone zgodnie z procedurami opisanymi przez Barona i Kenny'ego (1986).