Desenvolvendo Educação Genética para Cessação do Tabagismo

Fundo. Reduzir o tabagismo entre adultos é um importante objetivo de saúde pública. Embora a meta de prevalência para fumantes adultos seja < 12% até 2010 (DHHS 2000), as estimativas atuais indicam que 20,8%, ou 45,3 milhões de adultos, fumam atualmente (CDC, 2007). Estima-se que 44,2% dos fumantes tentaram parar pelo menos um dia nos últimos 12 meses (CDC, 2007), mas menos de 10% dos fumantes que tentam parar permanecem abstinentes (Benowitz, 2008). Mesmo com tratamento intensivo, apenas 11-20% dos fumantes ficam abstinentes por 6 meses (Sutherland, 2003). Fumar também resulta em um enorme fardo econômico, com custos de assistência médica e perda de produtividade totalizando aproximadamente US$ 167 bilhões por ano (CDC, 2008). Uma limitação das diretrizes de tratamento atuais é a falta de especificidade para fumantes individuais. A conclusão do sequenciamento do genoma humano e o foco atual na genômica (Collins, Green, Guttmacher e Guyer, 2003) oferecem uma oportunidade sem precedentes para estudar os fatores biocomportamentais que influenciam o tabagismo. Esta pesquisa contribuirá para o tratamento individualizado, fornecendo uma melhor compreensão dos efeitos de fatores genéticos, psicológicos e ambientais e sua interação na iniciação, manutenção, cessação e recaída do tabagismo (Lerman, Schnoll & Munafo, 2007; Morgan et al., 2003; Swan e outros, 2003). Ambos os estudos de genes candidatos para identificar genes específicos que afetam o tabagismo e estudos farmacogenômicos que investigam os efeitos de genes selecionados na resposta ao tratamento contribuem para um crescente corpo de conhecimento sobre as influências genéticas no tabagismo. O resultado esperado desses estudos será a capacidade de individualizar tipo, dose e duração do tratamento com base nos genótipos dos fumantes (Lerman, Schnoll & Munafo). Em última análise, o objetivo de longo prazo desta pesquisa é diminuir a recaída e promover a abstinência sustentada.

O modelo de educação genética e tabagismo fornece uma estrutura para investigar variáveis ​​que potencialmente influenciam as maneiras como os fumantes respondem às informações sobre: ​​(a) contribuições genéticas para o tabagismo e (b) o potencial para tratamento de cessação geneticamente informado. Com base na teoria sócio-cognitiva e no Modelo de Senso Comum (CSM) (Cervone, 2004; Brownlee, Leventhal, & Leventhal, 2000), o Modelo de Educação Genética e Tabagismo propõe que a educação genética influenciará as representações e avaliações mentais dos fumantes sobre genética e fumar, além de seus comportamentos relacionados ao fumo e respostas afetivas.

À medida que o tratamento para cessação com informações genéticas se torna parte da pesquisa e dos cuidados clínicos, os fumantes precisarão de um grau de alfabetização genética para tomar decisões informadas (McInerney, 2002; Shields, Lerman e Sullivan, 2004). Há um corpo crescente de conhecimento científico para orientar um programa educacional sobre as contribuições genéticas para o tabagismo e o potencial para tratamento de cessação geneticamente informado. Estudos epidemiológicos com gêmeos suportam consistentemente uma causa genética para o tabagismo, com uma variação estimada de 56% para iniciação do tabagismo e 67% de progressão para dependência de nicotina devido a efeitos genéticos aditivos (Sullivan e Kendler, 1999). Achados de várias varreduras do genoma usando análise de ligação identificaram os cromossomos 1, 2, 4, 5, 6, 9, 10, 11, 14, 17, 18 e 21 como contendo possíveis loci de suscetibilidade para genes relacionados ao fumo (Li, Cheng, Ma e Swan, 2003; Li, Ma e Beuten, 2004). Vários genes candidatos à herdabilidade do tabagismo foram identificados, incluindo receptores nicotínicos de acetilcolina (nAChRs), receptores de dopamina (DRD2 e DRD4) e genes transportadores (SLC6A3), o gene catecol-o-metil-transferase (COMT), o receptor opióide mu (OPRM1) e o gene do transportador de serotonina (5-HTT) (Lerman, Schnoll, & Munafo, 2007; Schnoll, Johnson, & Lerman, 2007). Os polimorfismos do CYP2A6, uma enzima do citocromo P450, desempenham um papel importante na inativação da nicotina em seu metabólito, a cotinina (Messina, Tyndale e Sellers, 1997; Benowitz, 2008).

Objetivos Específicos. O objetivo específico primário é comparar os efeitos do grupo experimental com o grupo de controle de atenção nas representações mentais relacionadas ao tabagismo, avaliações, comportamentos e respostas afetivas ao longo do tempo. O objetivo principal será alcançado usando um projeto de medidas repetidas randomizadas, longitudinais e de dois grupos para determinar os efeitos diretos da intervenção nas representações mentais relacionadas ao tabagismo, avaliações, comportamentos e respostas afetivas.

O objetivo secundário é explorar se as características de personalidade (traço de afetividade negativa e curiosidade) e o nível educacional moderam os efeitos do programa educacional genético nas representações mentais, avaliações, comportamentos e respostas afetivas relacionadas ao tabagismo.

O objetivo secundário será alcançado com regressão múltipla e logística para determinar se traços de personalidade e nível educacional moderam os efeitos da intervenção sobre os resultados relacionados ao tabagismo identificados.

Métodos. Os participantes serão designados aleatoriamente para os grupos experimental ou de controle de atenção. Os grupos serão balanceados para sexo e número de cigarros fumados por dia usando randomização estratificada (Friedman, Furberg, & DeMets, 1996). A idade e os dados basais para as principais variáveis ​​do estudo serão tratados como covariáveis.

O grupo experimental, conhecido como grupo da Sessão de Educação Genética (GES), receberá educação sobre dois genótipos relacionados ao tabagismo, DRD2 e CYP2A6. O conteúdo da primeira sessão do GES é genética básica e inclui conceitos e terminologia, o impacto do Projeto Genoma Humano na assistência à saúde e o uso de aconselhamento e testes genéticos. O conteúdo da segunda sessão do GES é a pesquisa sobre tabagismo e genética. O conteúdo enfoca a natureza multifatorial do tabagismo; resultados de pesquisas sobre as contribuições genéticas para o tabagismo, especificamente para os genótipos candidatos DRD2 e CYP2A6; e aplicações potenciais desta pesquisa para tratamento de cessação, incluindo implicações legais, éticas e sociais da genotipagem. Para controlar um efeito placebo de atenção (Meltzoff, 1998), o grupo de controle receberá informações sobre as diretrizes nutricionais estabelecidas pelo Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (USDA) e pela FDA. O grupo de controle de atenção será referido como o grupo Sessão de Educação Nutricional (NES). O conteúdo das sessões um e dois do NES visa entender e usar as diretrizes de segurança alimentar e dietética. Após as sessões de educação genética ou nutricional, ambos os grupos receberão uma intervenção cognitivo-comportamental padrão para cessação do tabagismo com NRT na forma de adesivo transdérmico de nicotina (TN). Esta intervenção será referida como as sessões padrão de cessação do tabagismo (SSC). O conteúdo do SSC enfoca: (a) a natureza do vício em nicotina; (b) uso de estratégias de automudança na forma de automonitoramento, identificação e controle de estímulos, gerenciamento do estresse e prevenção de recaídas; e (3) uso de reposição de nicotina para controlar os sintomas de fissura e abstinência. As sessões de SSC consistem em quatro sessões de aconselhamento em grupo de 2 horas e um telefonema de acompanhamento após a última sessão. A intervenção ocorrerá durante um período de 5 semanas após o GES ou NES. Os participantes receberão um suprimento de 6 semanas de adesivos TN nas seguintes dosagens: 21 mg/24 horas por 4 semanas e 14 mg/24 horas por 2 semanas (Fiore Jaen, Baker al., 2008). Um suprimento de 1 semana de adesivos será distribuído durante as sessões SSC 2-3 e um suprimento de 2 semanas será distribuído na sessão 4. As duas semanas finais de TN grátis na força de 14 mg/24 horas serão enviadas para as casas dos participantes durante semana 7. Os participantes serão encorajados a comprar um suprimento de duas semanas dos adesivos de 7 mg/24 horas para as duas últimas semanas de um curso de 8 semanas de TN. Eles também terão a opção de usar terapia combinada conforme recomendado na diretriz de 2008, para aumentar o TN com outro NRT (goma, spray, inalador) ou bupropiona SR. Esta opção será explicada no momento da obtenção do consentimento informado para que os participantes possam visitar seu prestador de cuidados primários para obter medicamentos prescritos (spray ou inalador de nicotina ou bupropiona SR) antes do SSC. Os dados serão coletados sobre o uso de TN sozinho ou nas combinações recomendadas. Medições de CO expirado serão realizadas em cada Sessão como feedback/motivação para os participantes. A medição de CO da sessão 1 será usada como dados de CO de linha de base.

Coleção de dados. A coleta de dados na forma de questionários de auto-relato ocorrerá em quatro momentos, do Tempo 1 ao Tempo 4 (T1-T4). A coleta de dados da linha de base (T1) será seguida pela randomização para o grupo experimental ou controle. Os dados T2 serão coletados em duas partes (T2a&b) para obter dados iniciais pós-intervenção para as variáveis ​​pertencentes a cada uma dessas sessões: T2a ocorrerá no final das sessões de educação (GES ou NES) e T2b ocorrerá no final das as sessões de SSC (ou seja, 6 semanas). Os Questionários T2a serão distribuídos no final destas sessões e devolvidos no início do SSC (Semana 3). Os questionários T2b serão distribuídos no final do SSC. Os questionários serão devolvidos por correio com postagem paga até a semana 8. Se necessário, os participantes serão lembrados de fazer isso na sessão telefônica de acompanhamento. Duas coletas de dados adicionais (T3-T4) ocorrerão em doze semanas e 6 meses após o término do SSC. Os dados T3-T4 consistirão em questionários de auto-relato e medição pessoal do ar expirado CO com verificação de cotinina salivar de abstinência para participantes que não usam NRT e cuja medição de CO é <8-10 ppm (Benowitz et al., 2002).

Análise de dados. As análises preliminares das variáveis ​​dependentes incluirão distribuições de frequência para procurar outliers, estatísticas descritivas e gráficos para avaliar a normalidade e gráficos de dispersão bivariados para avaliar a linearidade das relações entre as variáveis ​​do estudo. Métodos estatísticos para lidar com a não normalidade, como transformações dos dados brutos, podem ser empregados antes da análise. Para todas as escalas serão estimados os coeficientes de confiabilidade da consistência interna. Todas as análises primárias serão baseadas em um paradigma de intenção de tratar. Os dados de cada participante serão analisados ​​de acordo com sua atribuição aleatória, independentemente de terem completado todas as sessões de intervenção. O plano de análise será realizado a fim de resolver quaisquer questões metodológicas, mas como este não é um estudo totalmente desenvolvido, não são esperadas descobertas significativas no 0,05 nível. Um nível mais liberal de 0,10 será usado para testes de significância, e a ênfase será colocada em estatísticas descritivas e na estimativa de tamanhos de efeito.

Para o Objetivo 1, o endpoint primário da mudança média ao longo do tempo em relação à linha de base será comparado para os grupos experimental e de controle usando a metodologia de Equações de Estimativa Generalizada (GEE) (Laing & Zeger, 1986). Um modelo será ajustado incorporando termos para testar os efeitos da intervenção e tempo, covariando para valores basais, para idade e para quantidade fumada. Um termo de interação também será incluído para testar se a taxa de mudança ao longo do tempo é a mesma para ambos os grupos. Se ocorrerem dificuldades com a implementação do GEE devido ao número relativamente pequeno de coortes por grupo no estudo piloto, o modelo pode ser simplificado para uma análise transversal com indivíduos aninhados em coortes em cada momento.

Para o Objetivo 2, a regressão múltipla e logística será usada para prever as variáveis ​​de resultado das variáveis ​​independentes e os testes de moderação serão conduzidos de acordo com os procedimentos descritos por Baron & Kenny (1986).