Lievästimulaatioprotokolla versus mikroannos Gonadotropiinia vapauttava hormoniagonisti Flare up -protokolla huonosti reagoivissa

Huolimatta avusteisen lisääntymistekniikan (ART) edistymisestä, huonoille reagoijille suositeltu protokolla on edelleen kiistanalainen. Huonosti reagoivien hoito koostuu 10 %:sta ART-jaksoista.

Vaste kontrolloituun munasarjojen hyperstimulaatioon (COH) on alhaisempi suhteessa estradiolitasoon (E₂), saatujen munasolujen määrään sekä hedelmöittymiseen, implantaatioon ja raskauteen potilailla, joilla on alhainen munasarjavarasto. Lisäksi huonolaatuisia alkioita havaitaan näillä naisilla enemmän kuin normaaleihin hoitovasteisiin ja gonadotropiiniannosten peruuntumisasteen ja annosten lisääntyminen ovat merkittäviä tuloksia huonoille vasteille Useita kriteereitä on otettu käyttöön huonoille vasteille, suurin puute niiden hoidossa on spesifisten hoitoon liittyvien määritelmä . Useita strategioita on saatavilla parantamaan ART-syklien tuloksia huonosti reagoivilla. Näihin menetelmiin kuuluu: korkea FSH-annos, GnRH-agonistiprotokollan lopettaminen, kasvuhormonin, transdermaalisen testosteronin, aromataasi-inhibiittorin, GnRH-antagonistin ja rekombinantti-FSH:n (r-FSH) lisääminen; kun taas raskausprosentin paraneminen on ollut melko alhaista.

Yleisin käytetty protokolla munasarjojen stimulaatioon on mikroannos GnRH-agonistin paheneminen huonosti reagoivilla potilailla. Jotkut tutkijat päättelivät, että GnRH-agonistin käyttö "pieninäkin annoksina" johti pitkittyneeseen stimulaatioon ja lisäsi kustannuksia parantamatta IVF-tulosta. Lisäksi tämä menetelmä lisäsi seerumin LH:ta, progesteronia ja androgeenia follikkelifaasissa, mikä aiheutti haitallisia vaikutuksia follikkelien kasvuun ja munasolujen laatuun.

Klomifeenisitraatin samanaikainen hoito gonadotropiinin ja antagonistin kanssa on yksi suositeltavista protokollista huonoille vasteille. Klomifeenisitraatti lisää endogeenistä FSH:ta verrattuna agonistiin mikroannosprotokollassa. Käytetyn gonadotropiinin annosten pienentäminen ja stimulaation kesto ovat sen edullisia vaikutuksia COH-syklissä.

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli verrata CC/gonadotropiini/antagonisti ja GnRH-agonisti flare protokollia IVF-tulokseen huonosti reagoivilla potilailla.

Materiaalit ja menetelmät Tutkimussuunnitelma Tämä tutkimus oli prospektiivinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, johon osallistui 159 huonosti reagoivaa potilasta, jotka olivat ehdokkaita IVF:ään. Tähän tutkimukseen otettiin ≥38-vuotiaat naiset, joilla oli yksi tai useampi aiempi epäonnistunut IVF-sykli, jossa otettiin kolme tai vähemmän munasolua ja/tai seerumin E2-taso hCG-antopäivänä oli ≤500 pg/ml. Tutkimuksesta suljettiin pois potilaat, joilla oli BMI > 30, endokriiniset tai aineenvaihduntahäiriöt, munasarjaleikkaukset, vaikea endometrioosi ja vaikea miestekijä (atsospermia). Potilaat jaettiin kahteen ryhmään, 79 naista ryhmässä I sai CC/gonadotropiini/antagonisti (lievä protokolla) ja 80 naista ryhmässä II sai mikroannos GnRH-agonistin flare (mikrodoosiprotokolla). Käytettiin tietokoneella tuotettua satunnaistusmenetelmää.

Hoitoprotokollat ​​Kaikki naiset saivat suun kautta otettavaa ehkäisyä 21 päivän ajan, joka alkoi edellisen syklin ensimmäisenä päivänä. Ryhmässä I stimulaatio suoritettiin antamalla klomifeenisitraattia (Iran-hormoni, Teheran, Iran) 100 mg 3. vieroitusvuodon päivästä syklin 7. päivään ja gonadotropiinistimulaatiota 225-300 IU:lla päivässä, yhdistelmä-FSH (r-FSH) SC tai hMG IM aloitettiin syklin 5. päivästä. Ryhmässä II munasarjojen stimulaatio aloitettiin GnRH-agonistilla, busereliinillä (Suprefact, Aventis Pharma, Frankfurt, Saksa) 50 ug SC kahdesti päivässä kiertovuodon 2. vuorokaudesta alkaen. Kahden päivän kuluttua annettiin 225-300 IU/päivä rekombinantti-FSH (r-FSH) SC tai hMG IM.

Munasarjavastetta seurattiin sarjoilla ultraäänitutkimuksilla ja seerumin E2-tasojen arvioimalla, sitten gonadotropiinin annokset säädettiin tarpeen mukaan molemmissa ryhmissä.

Ryhmässä I, kun havaittiin vähintään yksi follikkelia, jonka keskihalkaisija oli ≥ 14 mm, aloitettiin 0,25 mg GnRH-antagonisti (ganirelix, Organon, Alankomaat) SC päivittäin ja sitä jatkettiin hCG-injektioon asti. Virtsassa Ihmisen koriongonadotropiinia 10 000 IU annettiin lihakseen, kun vähintään kahden follikkelin keskimääräinen halkaisija oli 18 mm molemmissa ryhmissä. Myös kohdun limakalvon paksuus ja seerumin E2-taso mitattiin hCG-injektiopäivänä. Munasolujen talteenotto suoritettiin 34-36 tuntia hCG-injektion jälkeen ja tavanomainen IVF tai intrasytoplasminen siittiöinjektio (ICSI) suoritettiin asianmukaisesti. Kaikki alkiot pisteytettiin blastomeerien lukumäärän , koon , muodon , symmetrian ja sytoplasmisen ulkonäön sekä nukleaattisen sytoplasman fragmentoitumisen perusteella .

Käytettävissä olevien alkioiden lukumäärän ja laadun sekä potilaan iän perusteella siirrettiin yhdestä viiteen alkiota päivänä 2 tai 3 munasolun hakemisen jälkeen ultraääniohjauksessa CCD-alkionsiirtokatetrilla (Laboratory C.C.D., Pariisi, Ranska). Luteaalin tukeminen progesteronilla 100 mg päivittäin IM aloitettiin munasolun hakupäivänä ja sitä jatkettiin, kunnes sikiön sydämen toiminta on dokumentoitu ultraäänellä.

Syklin peruuntuminen määriteltiin kolmeksi ryhmäksi: [1] huono munasarjavaste: vähemmän kuin kaksi kasvavaa follikkelia transvaginaalisessa ultraäänessä ja E₂-taso < 200 pg/ml stimulaation 7. päivänä; [2] epäonnistunut munasolun haku: ei saatu munasolua munasarjapunktiopäivänä; [3] epäonnistunut hedelmöitys: ei hedelmöittyneitä munasoluja IVF/ICSI:n jälkeen.