Protokol mírné stimulace versus mikrodávka Protokol vzplanutí agonisty hormonu uvolňujícího gonadotropiny u slabě reagující

Navzdory pokroku v technologii asistované reprodukce (ART) je preferovaný protokol pro pacienty s nízkou odezvou stále kontroverzní. Léčba slabě respondérů sestává z 10 % cyklů ART.

Odpověď na řízenou ovariální hyperstimulaci (COH) je u pacientek s nízkou ovariální rezervou nižší, pokud jde o hladinu estradiolu (E₂), počet získaných oocytů a míru oplodnění, implantace a těhotenství. Kromě toho je u těchto žen pozorována nekvalitní embrya více než u normorespondérek a zvýšení míry zrušení a podávání gonadotropinových dávek jsou pozoruhodnými výsledky u slabě respondérů Bylo zavedeno několik kritérií pro špatně reagující ženy , hlavním nedostatkem v jejich managementu je nedostatek specifických Pro zlepšení výsledku cyklů ART u pacientů s nízkou odezvou je k dispozici několik strategií. Tyto modality zahrnují použití: vysoké dávky FSH, protokolu zastavení GnRH-agonisty, přidání růstového hormonu, transdermálního testosteronu, inhibitoru aromatázy, GnRH-antagonisty a rekombinantního FSH (r-FSH); zatímco zlepšení míry otěhotnění bylo poměrně nízké.

Nejběžněji používaným protokolem pro ovariální stimulaci je vzplanutí mikrodávkového GnRH-agonisty u nemocných s nízkou odezvou. Někteří výzkumníci došli k závěru, že použití GnRH-agonisty "i v nižších dávkách" vedlo k prodloužené stimulaci a zvýšilo náklady bez zlepšení výsledku IVF. Dále tato metoda zvýšila LH, progesteron a androgen séra ve folikulární fázi, což mělo škodlivý vliv na růst folikulů a kvalitu oocytů.

Současná léčba klomifencitrátem s gonadotropinem a antagonistou je jedním z doporučených protokolů u pacientů se slabou odezvou. Klomifen citrát zvyšuje endogenní FSH oproti agonistovi v mikrodávkovém protokolu. Snížení dávek použitého gonadotropinu a délka stimulace jsou jeho příznivé účinky v COH cyklu.

Cílem této studie bylo porovnat protokoly vzplanutí CC/gonadotropin/antagonista a agonista GnRH na výsledku IVF u pacientů se slabou odezvou.

Materiály a metody Uspořádání studie Tato studie byla prospektivní randomizovanou kontrolovanou studií zahrnující 159 pacientek se špatnou odpovědí, které byly kandidáty na IVF. Do této studie byly zařazeny ženy ve věku ≥38 let, které měly jeden nebo více předchozích neúspěšných cyklů IVF, ve kterých byly získány tři nebo méně oocytů a/nebo hladina E2 v séru v den podání hCG byla ≤500 pg/ml. Ze studie byly vyloučeny pacientky s BMI > 30, endokrinními nebo metabolickými poruchami, anamnézou ovariální operace, těžkou endometriózou a závažným mužským faktorem (azospermie). Pacientky byly rozděleny do dvou skupin, 79 žen ve skupině I dostávalo CC/gonadotropin/antagonista (mírný protokol) a 80 žen ve skupině II dostávalo vzplanutí mikrodávkového GnRH agonisty (protokol mikrodózy). Byla použita metoda počítačově generované randomizace.

Léčebné protokoly Všechny ženy dostávaly perorální antikoncepci po dobu 21 dnů, které začaly první den předchozího cyklu. Ve skupině I byla stimulace prováděna podáváním klomifencitrátu (Íránský hormon, Teherán, Írán) 100 mg od 3. dne krvácení z vysazení do 7. dne cyklu a stimulace gonadotropinem 225-300 IU denně, rekombinantní FSH (r-FSH) SC nebo hMG IM byly zahájeny od 5. dne cyklu. Ve skupině II byla stimulace vaječníků zahájena GnRH-agonistou, buserelinem (Suprefact, Aventis Pharma, Frankfurt, Německo) 50 ug SC dvakrát denně ode dne 2. cyklu krvácení z vysazení. Po dvou dnech bylo podáváno 225-300 IU/den rekombinantního FSH (r-FSH) SC nebo hMG IM.

Ovariální odpověď byla sledována sériovým ultrazvukovým vyšetřením a hodnocením sérových hladin E₂, poté byly dávky gonadotropinu upraveny podle potřeby v obou skupinách.

Ve skupině I, kdy byl pozorován alespoň jeden folikul o středním průměru ≥ 14 mm, bylo zahájeno podávání 0,25 mg antagonisty GnRH (ganirelix, Organon, Nizozemí) SC denně a pokračovalo se až do injekce hCG. Moč Lidský choriový gonadotropin 10 000 IU byl podán intramuskulárně, když alespoň dva folikuly dosáhly středního průměru 18 mm v obou skupinách. Také tloušťka endometria a hladina E2 v séru byly měřeny v den injekce hCG. Odběr oocytů byl proveden 34-36 hodin po injekci hCG a konvenční IVF nebo intracytoplazmatická injekce spermie (ICSI) byla provedena podle potřeby. Všechna embrya byla hodnocena podle počtu , velikosti , tvaru , symetrie a cytoplazmatického vzhledu blastomerů a podle přítomnosti bezjaderné cytoplazmatické fragmentace .

Na základě počtu a kvality dostupných embryí a věku pacientky bylo jedno až pět embryí přeneseno 2. nebo 3. den po odběru oocytů pod ultrazvukovou kontrolou pomocí CCD embryotransferového katetru (Laboratory C.C.D., Paříž, Francie). Luteální podpora progesteronem 100 mg denně IM byla zahájena v den odběru oocytů a pokračovala až do dokumentace srdeční aktivity plodu na ultrazvuku.

Zrušení cyklu bylo definováno jako tři skupiny: [1] špatná ovariální odpověď: méně než dva rostoucí folikuly na transvaginálním ultrazvuku a hladina E₂ < 200 pg/ml v 7. den stimulace; [2] neúspěšné odebrání oocytu: v den punkce vaječníku nebyl získán žádný oocyt; [3] neúspěšné oplodnění: žádný oplodněný oocyt po IVF/ICSI.