Protokół łagodnej stymulacji a mikrodawka agonisty hormonu uwalniającego gonadotropinę Protokół zaostrzenia u osób słabo reagujących

Pomimo postępu w technologii wspomaganego rozrodu (ART), preferowany protokół dla słabo reagujących nadal budzi kontrowersje. Leczenie słabo reagujących obejmuje 10% cykli ART.

Odpowiedź na kontrolowaną hiperstymulację jajników (COH) jest mniejsza pod względem stężenia estradiolu (E₂), liczby uzyskanych komórek jajowych oraz częstości zapłodnień, implantacji i ciąż u pacjentek z niską rezerwą jajnikową. Ponadto u tych kobiet częściej obserwuje się zarodki złej jakości niż u kobiet z prawidłową odpowiedzią , a wzrost wskaźnika anulowania i podawania dawek gonadotropin jest niezwykłymi wynikami u kobiet słabo reagujących. Wprowadzono kilka kryteriów dla kobiet słabo reagujących , główną wadą w leczeniu tych kobiet jest definicja Dostępnych jest kilka strategii poprawy wyników cykli ART u osób słabo reagujących. Metody te obejmują zastosowanie : dużej dawki FSH , odstawienie agonisty GnRH , dodanie hormonu wzrostu , przezskórnego testosteronu , inhibitora aromatazy , antagonisty GnRH i rekombinowanego FSH ( r-FSH ) ; podczas gdy poprawa wskaźnika ciąż była dość niska.

Najczęściej stosowanym protokołem stymulacji jajników jest zaostrzenie agonisty GnRH w mikrodawkach u osób słabo reagujących. Niektórzy badacze doszli do wniosku, że stosowanie agonisty GnRH „nawet w mniejszych dawkach” prowadziło do przedłużonej stymulacji i zwiększało koszty bez poprawy wyników IVF. Ponadto metoda ta zwiększała poziom LH, progesteronu i androgenów w surowicy w fazie folikularnej, co miało szkodliwy wpływ na wzrost pęcherzyków i jakość oocytów.

Jednoczesne leczenie cytrynianem klomifenu z gonadotropiną i antagonistą jest jednym z zalecanych protokołów u pacjentów ze słabą odpowiedzią. Cytrynian klomifenu zwiększa endogenny FSH w porównaniu z agonistą w protokole mikrodawkowania. Zmniejszenie dawek stosowanej gonadotropiny i czasu trwania stymulacji to jej korzystne działanie w cyklu COH.

Celem tego badania było porównanie protokołów zaostrzeń CC/gonadotropina/antagonista i agonista GnRH na wyniki IVF u osób słabo reagujących.

Materiały i metody Projekt badania To badanie było prospektywnym, randomizowanym, kontrolowanym badaniem obejmującym 159 pacjentów słabo reagujących, którzy kwalifikowali się do IVF. Do badania włączono kobiety w wieku ≥38 lat, które miały wcześniej co najmniej jeden nieudany cykl IVF, w którym pobrano trzy lub mniej komórek jajowych i/lub poziom E2 w surowicy w dniu podania hCG wynosił ≤500 pg/ml. Z badania wykluczono pacjentki z BMI > 30 , zaburzeniami endokrynologicznymi lub metabolicznymi , przebytymi operacjami jajników , ciężką endometriozą i ciężkim czynnikiem męskim ( azospermią ) . Pacjentki podzielono na dwie grupy, 79 kobiet w grupie I otrzymało CC/gonadotropinę/antagonistę (protokół łagodny), a 80 kobiet w grupie II otrzymało mikrodawkę agonisty GnRH typu flare (protokół mikrodawkowy). Zastosowano metodę randomizacji generowanej komputerowo.

Protokoły leczenia Wszystkie kobiety otrzymywały doustne środki antykoncepcyjne przez 21 dni, które rozpoczęły się pierwszego dnia poprzedniego cyklu. W grupie I stymulację wykonywano poprzez podawanie cytrynianu klomifenu (Iranhormon, Teheran, Iran) 100 mg od 3 dnia krwawienia z odstawienia do 7 dnia cyklu oraz stymulację gonadotropinami 225-300 IU dziennie rekombinowanego FSH (r-FSH) SC lub hMG IM, rozpoczęto od 5 dnia cyklu. W grupie II stymulację jajników rozpoczęto agonistą GnRH, busereliną (Suprefact, Aventis Pharma, Frankfurt, Niemcy) 50 µg s.c. dwa razy dziennie od drugiego dnia cyklu krwawienia z odstawienia. Po dwóch dniach podawano 225-300 IU/dzień rekombinowanego FSH (r-FSH) SC lub hMG IM.

Odpowiedź jajników monitorowano za pomocą seryjnych badań ultrasonograficznych i oceny poziomu E₂ w surowicy, a następnie dostosowano dawki gonadotropiny w obu grupach zgodnie z wymaganiami.

W grupie I, gdy zaobserwowano co najmniej jeden pęcherzyk o średniej średnicy ≥ 14 mm, rozpoczęto s.c. 0,25 mg antagonisty GnRH (ganirelix, Organon, Holandia) dziennie i kontynuowano aż do wstrzyknięcia hCG. Mocz Ludzką gonadotropinę kosmówkową 10 000 j.m. podawano domięśniowo, gdy co najmniej dwa pęcherzyki osiągnęły średnią średnicę 18 mm w obu grupach. W dniu wstrzyknięcia hCG zmierzono również grubość endometrium i poziom E2 w surowicy. Pobranie oocytów przeprowadzono 34-36 godzin po wstrzyknięciu hCG i odpowiednio wykonano konwencjonalne IVF lub docytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemnika (ICSI). Wszystkie zarodki oceniono na podstawie liczby , wielkości , kształtu , symetrii i cytoplazmatycznego wyglądu blastomerów oraz obecności bezjądrowej fragmentacji cytoplazmatycznej .

W zależności od liczby i jakości dostępnych zarodków oraz wieku pacjentki, w 2. lub 3. dniu po pobraniu komórki jajowej pod kontrolą USG za pomocą cewnika do transferu zarodków CCD (Laboratory C.C.D., Paryż, Francja) przeniesiono od jednego do pięciu zarodków. Wspomaganie lutealne progesteronem w dawce 100 mg dziennie IM rozpoczęto w dniu pobrania komórki jajowej i kontynuowano do czasu udokumentowania czynności serca płodu w badaniu USG.

Anulowanie cyklu zdefiniowano jako trzy grupy: [1] słaba odpowiedź jajników: mniej niż dwa rosnące pęcherzyki w USG przezpochwowym i poziom E₂ < 200 pg/ml w 7. dniu stymulacji; [2] nieudane pobranie komórki jajowej: brak komórki jajowej w dniu punkcji jajnika; [3] nieudane zapłodnienie: brak zapłodnionej komórki jajowej po IVF/ICSI.