Protocolo de estimulação leve versus protocolo de exacerbação de agonista de hormônio liberador de gonadotrofina em microdose em respondedores insatisfatórios

Apesar da progressão na tecnologia de reprodução assistida (ART), o protocolo preferido para respondedores fracos ainda é controverso. A gestão de respondedores fracos consiste em 10% dos ciclos de ART.

A resposta à hiperestimulação ovariana controlada (COH) é menor em relação ao nível de estradiol (E2), número de oócitos obtidos e taxas de fertilização, implantação e gravidez em pacientes com baixa reserva ovariana. Além disso , embriões de má qualidade são observados nessas mulheres mais do que em normorespondentes , e o aumento da taxa de cancelamento e das doses de administração de gonadotrofinas são resultados notáveis ​​em respondedoras insatisfatórias Vários critérios foram introduzidos para respondedores insatisfatórios , o principal defeito no manejo deles é a falta de critérios específicos . definição .Várias estratégias estão disponíveis para melhorar o resultado dos ciclos de ART em respondedores insatisfatórios. Essas modalidades incluem o uso de: alta dose de FSH, interrupção do protocolo de agonista de GnRH, adição de hormônio de crescimento, testosterona transdérmica, inibidor de aromatase, antagonista de GnRH e FSH recombinante (r-FSH); enquanto a melhoria da taxa de gravidez foi bastante baixa.

O protocolo mais comum usado para estimulação ovariana é microdose de agonista de GnRH em pacientes com baixa resposta. Alguns pesquisadores concluíram que o uso de agonista de GnRH "mesmo em doses mais baixas" levou a estimulação prolongada e aumentou o custo sem melhorar o resultado da fertilização in vitro. Além disso , este método aumentou LH , progesterona e androgênio do soro na fase folicular , o que causou efeito deletério no crescimento folicular e na qualidade oocitária .

O co-tratamento com citrato de clomifeno com gonadotrofina e antagonista é um dos protocolos recomendados em respondedores insatisfatórios. O citrato de clomifeno aumenta o FSH endógeno versus agonista no protocolo de microdoses. Diminuir as doses de gonadotrofinas utilizadas e a duração da estimulação são seus efeitos benéficos no ciclo da COH.

O objetivo deste estudo foi comparar os protocolos de CC/gonadotrofina/antagonista e agonista de GnRH no resultado da fertilização in vitro em respondedores insatisfatórios.

Materiais e Métodos Desenho do estudo Este estudo foi um estudo prospectivo, randomizado e controlado, incluindo 159 pacientes com resposta ruim que eram candidatas à fertilização in vitro. Mulheres com ≥38 anos de idade que tiveram um ou mais ciclos anteriores de fertilização in vitro falhados nos quais três ou menos oócitos foram recuperados e/ou nível sérico de E2 no dia da administração de hCG foi ≤500 pg/ml foram incluídas neste estudo. Pacientes com IMC > 30, distúrbios endócrinos ou metabólicos, história de cirurgia ovariana, endometriose grave e fator masculino grave (azospermia) foram excluídos do estudo. As pacientes foram divididas em dois grupos, 79 mulheres no grupo I receberam CC/gonadotrofina/antagonista (protocolo leve) e 80 mulheres no grupo II receberam microdose de GnRH-agonista flare (protocolo de microdose). Um método de randomização gerado por computador foi usado.

Protocolos de tratamento Todas as mulheres receberam anticoncepcional oral por 21 dias, iniciado no primeiro dia do ciclo anterior. No grupo I, a estimulação foi realizada pela administração de citrato de clomifeno (hormônio do Irã, Teerã, Irã) 100 mg a partir do dia 3 do sangramento de privação até o dia 7 do ciclo e estimulação de gonadotrofina com 225-300 UI diárias, FSH recombinante (r-FSH) SC ou hMG IM, foram iniciados a partir do dia 5 do ciclo. No grupo II, a estimulação ovariana foi iniciada com agonista de GnRH, buserelina (Suprefact, Aventis Pharma, Frankfurt, Alemanha) 50 µg SC duas vezes ao dia a partir do dia 2 do ciclo de sangramento de privação. Após dois dias, foram administrados 225-300 UI/dia de FSH recombinante (r-FSH) SC ou hMG IM.

A resposta ovariana foi monitorada por exames ultrassonográficos seriados e avaliação dos níveis séricos de E2, então as doses de gonadotrofina foram ajustadas conforme necessário em ambos os grupos.

No grupo I, quando pelo menos um folículo ≥ 14 mm de diâmetro médio foi observado, 0,25 mg de antagonista de GnRH (ganirelix, Organon, Holanda) SC diariamente foi iniciado e continuou até a injeção de hCG. Urinária Gonadotrofina coriônica humana 10.000 UI foi administrada por via intramuscular quando pelo menos dois folículos atingiram um diâmetro médio de 18 mm em ambos os grupos. Além disso, a espessura endometrial e o nível sérico de E2 foram medidos no dia da injeção de hCG. A recuperação de oócitos foi realizada 34-36 horas após a injeção de hCG e a fertilização in vitro convencional ou injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) foi realizada conforme apropriado. Todos os embriões foram pontuados pelo número, tamanho, forma, simetria e aparência citoplasmática dos blastômeros, e pela presença de fragmentação citoplasmática anucleada.

Com base no número e qualidade dos embriões disponíveis e na idade do paciente, um a cinco embriões foram transferidos no dia 2 ou 3 após a coleta de oócitos sob orientação de ultrassom com um cateter de transferência de embriões CCD (Laboratory C.C.D., Paris, França). O suporte lúteo com progesterona 100 mg/dia IM foi iniciado no dia da coleta oocitária e foi continuado até a documentação da atividade cardíaca fetal na ultrassonografia.

O cancelamento do ciclo foi definido como três grupos: [1] resposta ovariana insatisfatória: menos de dois folículos em crescimento na ultrassonografia transvaginal e um nível de E2 < 200 pg/ml no dia 7 da estimulação; [2] falha na recuperação do oócito: nenhum oócito obtido no dia da punção ovariana; [3] falha na fertilização: nenhum oócito fertilizado após fertilização in vitro/ICSI.