Protocole de stimulation douce versus protocole de poussée d'agoniste de l'hormone de libération des gonadotrophines à microdose chez les mauvais répondeurs

Malgré la progression des technologies de procréation assistée (ART), le protocole préféré pour les mauvais répondeurs est toujours controversé. La prise en charge des mauvais répondeurs consiste en 10 % de cycles de TAR .

La réponse à l'hyperstimulation ovarienne contrôlée (COH) est plus faible en ce qui concerne le taux d'œstradiol (E₂), le nombre d'ovocytes obtenus et les taux de fécondation, d'implantation et de grossesse chez les patientes ayant une faible réserve ovarienne. De plus , des embryons de mauvaise qualité sont observés chez ces femmes plus que les normo - répondeuses et l' augmentation du taux d' annulation et des doses d' administration de gonadotrophines sont des résultats remarquables chez les mauvaises répondeuses Plusieurs critères ont été introduits pour les mauvaises répondeuses , le principal défaut dans leur prise en charge est le manque de définition. Plusieurs stratégies sont disponibles pour améliorer les résultats des cycles de TAR chez les mauvais répondeurs. Ces modalités comprennent l'utilisation de : dose élevée de FSH, protocole d'arrêt de l'agoniste de la GnRH, ajout d'hormone de croissance, de testostérone transdermique, d'inhibiteur de l'aromatase, d'antagoniste de la GnRH et de FSH recombinante (r-FSH) ; alors que l'amélioration du taux de grossesse a été assez faible.

Le protocole le plus couramment utilisé pour la stimulation ovarienne est la microdose d'agoniste de la GnRH chez les mauvais répondeurs. Certains chercheurs ont conclu que l'utilisation de l'agoniste de la GnRH "même à des doses plus faibles" entraînait une stimulation prolongée et augmentait le coût sans améliorer les résultats de la FIV. De plus, cette méthode augmentait la LH, la progestérone et les androgènes du sérum en phase folliculaire, ce qui provoquait un effet délétère sur la croissance folliculaire et la qualité des ovocytes.

Le co-traitement au citrate de clomifène avec la gonadotrophine et un antagoniste est l'un des protocoles recommandés chez les mauvais répondeurs. Le citrate de clomifène augmente la FSH endogène par rapport à l'agoniste dans le protocole de microdose. La diminution des doses de gonadotrophine utilisée et la durée de la stimulation sont ses effets bénéfiques dans le cycle COH.

Le but de cette étude était de comparer les protocoles de poussée CC/gonadotrophine/antagoniste et agoniste de la GnRH sur les résultats de la FIV chez les mauvais répondeurs.

Matériels et méthodes Conception de l'étude Cette étude était un essai contrôlé randomisé prospectif incluant 159 patients peu répondeurs qui étaient candidats à la FIV. Les femmes âgées de ≥ 38 ans qui ont eu un ou plusieurs cycles de FIV ayant échoué au cours desquels trois ovocytes ou moins ont été récupérés et/ou le taux sérique d'E2 le jour de l'administration d'hCG était ≤ 500 pg/ml ont été incluses dans cette étude. Les patients avec un IMC > 30, des troubles endocriniens ou métaboliques, des antécédents de chirurgie ovarienne, une endométriose sévère et un facteur masculin sévère (azospermie) ont été exclus de l'étude. Les patientes ont été divisées en deux groupes, 79 femmes du groupe I ont reçu CC/gonadotrophine/antagoniste (protocole léger) et 80 femmes du groupe II ont reçu une microdose de poussée d'agoniste de la GnRH (protocole de microdose). Une méthode de randomisation générée par ordinateur a été utilisée.

Protocoles de traitement Toutes les femmes ont reçu un contraceptif oral pendant 21 jours qui ont commencé le premier jour du cycle précédent. Dans le groupe I, la stimulation a été réalisée par l'administration de citrate de clomifène (hormone iranienne, Téhéran, Iran) 100 mg du jour 3 du saignement de privation jusqu'au jour 7 du cycle et la stimulation par la gonadotrophine avec 225-300 UI par jour de FSH recombinante (r-FSH) SC ou hMG IM , ont commencé à partir du jour 5 du cycle . Dans le groupe II, la stimulation ovarienne a été initiée avec un agoniste de la GnRH, la buséréline (Suprefact, Aventis Pharma, Francfort, Allemagne) 50 µg SC deux fois par jour à partir du jour 2 du cycle de l'hémorragie de privation. Après deux jours, 225-300 UI/jour de FSH recombinante (r-FSH) SC ou hMG IM ont été administrés.

La réponse ovarienne a été surveillée par des examens échographiques en série et l'évaluation des taux sériques d'E2, puis les doses de gonadotrophine ont été ajustées selon les besoins dans les deux groupes.

Dans le groupe I , lorsqu' au moins un follicule ≥ 14 mm de diamètre moyen a été observé , 0,25 mg d' antagoniste de la GnRH ( ganirelix , Organon, Pays-Bas ) par voie s.-c. ont été démarrés et poursuivis jusqu'à l' injection d' hCG . Urinaire La gonadotrophine chorionique humaine 10 000 UI a été administrée par voie intramusculaire lorsqu'au moins deux follicules ont atteint un diamètre moyen de 18 mm dans les deux groupes. De plus, l'épaisseur de l'endomètre et le taux sérique d'E₂ ont été mesurés le jour de l'injection d'hCG. La récupération des ovocytes a été effectuée 34 à 36 heures après l'injection d'hCG et une FIV conventionnelle ou une injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) a été effectuée de manière appropriée. Tous les embryons ont été notés selon le nombre , la taille , la forme , la symétrie et l' apparence cytoplasmique des blastomères , et la présence d' une fragmentation cytoplasmique anucléée .

En fonction du nombre et de la qualité des embryons disponibles et de l'âge de la patiente, un à cinq embryons ont été transférés le jour 2 ou 3 après le prélèvement d'ovocytes sous guidage échographique avec un cathéter de transfert d'embryons CCD (Laboratoire C.C.D., Paris, France). Le soutien lutéal avec de la progestérone 100 mg par jour IM a commencé le jour du prélèvement des ovocytes et s'est poursuivi jusqu'à la documentation de l'activité cardiaque fœtale à l'échographie.

L'annulation du cycle a été définie en trois groupes : [1] mauvaise réponse ovarienne : moins de deux follicules en croissance à l'échographie transvaginale, et un taux d'E₂ < 200 pg/ml au jour 7 de la stimulation ; [2] échec du prélèvement d'ovocytes : pas d'ovocyte obtenu le jour de la ponction ovarienne ; [3] échec de fécondation : pas d'ovocyte fécondé après FIV/ICSI.