Протокол легкой стимуляции по сравнению с микродозой агониста гонадотропин-высвобождающего гормона Протокол обострения у пациентов с плохой реакцией

Несмотря на прогресс в области вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), предпочтительный протокол для пациентов с плохим ответом все еще остается спорным. Ведение пациентов с плохой реакцией состоит из 10% циклов АРТ.

Реакция на контролируемую гиперстимуляцию яичников (КГЯ) ниже в отношении уровня эстрадиола (E₂), количества полученных ооцитов, а также частоты оплодотворения, имплантации и наступления беременности у пациенток с низким овариальным резервом. Более того , эмбрионы плохого качества наблюдаются у этих женщин в большей степени , чем у нормореспондеров , и увеличение частоты отмены и дозы введения гонадотропина являются замечательными результатами у плохо реагирующих женщин Введено несколько критериев для плохо реагирующих женщин , основным недостатком ведения таких женщин является отсутствие специфических определение. Доступно несколько стратегий для улучшения результатов циклов АРТ у пациентов с плохим ответом. Эти методы включают использование: высокой дозы ФСГ, прекращение приема агонистов ГнРГ, добавление гормона роста, трансдермального тестостерона, ингибитора ароматазы, антагониста ГнРГ и рекомбинантного ФСГ (р-ФСГ); в то время как улучшение показателей беременности было довольно низким.

Наиболее распространенным протоколом стимуляции яичников является введение микродоз агониста ГнРГ у женщин с плохим ответом. Некоторые исследователи пришли к выводу, что использование агониста ГнРГ «даже в более низких дозах» приводит к длительной стимуляции и увеличивает стоимость без улучшения результатов ЭКО. Кроме того, этот метод повышал уровень ЛГ, прогестерона и андрогенов в сыворотке в фолликулярной фазе, что оказывало пагубное влияние на рост фолликулов и качество ооцитов.

Совместное лечение цитратом кломифена с гонадотропином и антагонистом является одним из рекомендуемых протоколов для пациентов с плохой реакцией. Цитрат кломифена увеличивает эндогенный ФСГ по сравнению с агонистом в протоколе микродоз. Снижение дозы используемого гонадотропина и продолжительности стимуляции является его благоприятным эффектом в цикле КОГ.

Целью этого исследования было сравнение протоколов обострения КК/гонадотропина/антагониста и агониста ГнРГ на исход ЭКО у пациентов с плохим ответом.

Материалы и методы Дизайн исследования Это исследование было проспективным рандомизированным контролируемым исследованием, включавшим 159 пациентов с плохой реакцией, которые были кандидатами на ЭКО. В это исследование были включены женщины в возрасте ≥38 лет, у которых был один или несколько предыдущих неудачных циклов ЭКО, в которых было получено три или менее ооцитов и/или уровень E2 в сыворотке в день введения ХГЧ был ≤500 пг/мл. Из исследования исключались пациентки с ИМТ > 30, эндокринными или метаболическими нарушениями, операциями на яичниках в анамнезе, тяжелым эндометриозом и выраженным мужским фактором (азоспермия). Пациентки были разделены на две группы: 79 женщин в группе I получали КК/гонадотропин/антагонист (мягкий протокол) и 80 женщин в группе II получали микродозу агониста ГнРГ (микродоза по протоколу). Был использован метод компьютерной рандомизации.

Протоколы лечения Все женщины получали оральные контрацептивы в течение 21 дня, начиная с первого дня предыдущего цикла. В группе I стимуляция проводилась введением цитрата кломифена (иранский гормон, Тегеран, Иран) 100 мг с 3-го дня кровотечения отмены до 7-го дня цикла и стимуляцией гонадотропином по 225-300 МЕ ежедневно, рекомбинантным ФСГ (р-ФСГ) П/к или чМГ в/м начинали с 5-го дня цикла. Во II группе стимуляцию яичников начинали с агониста ГнРГ, бусерелина (Suprefact, Aventis Pharma, Франкфурт, Германия) 50 мкг подкожно два раза в день, начиная со 2-го дня цикла после кровотечения отмены. Через два дня вводили 225-300 МЕ/день рекомбинантного ФСГ (р-ФСГ) подкожно или чМГ в/м.

Реакцию яичников контролировали с помощью серийных ультразвуковых исследований и оценки уровня E₂ в сыворотке, затем дозы гонадотропина корректировали по мере необходимости в обеих группах.

В группе I, когда наблюдался хотя бы один фолликул со средним диаметром ≥ 14 мм, начинали 0,25 мг антагониста ГнРГ (ганиреликс, Organon, Нидерланды) подкожно ежедневно и продолжали до инъекции ХГЧ. Моча Хорионический гонадотропин человека 10000 МЕ вводили внутримышечно, когда по крайней мере два фолликула достигали среднего диаметра 18 мм в обеих группах. Кроме того, в день инъекции ХГЧ измеряли толщину эндометрия и уровень E₂ в сыворотке. Извлечение ооцитов проводили через 34–36 часов после инъекции ХГЧ, а при необходимости выполняли обычное ЭКО или интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоидов (ИКСИ). Все эмбрионы оценивали по количеству, размеру, форме, симметрии и внешнему виду цитоплазмы бластомеров, а также по наличию безъядерной фрагментации цитоплазмы.

В зависимости от количества и качества имеющихся эмбрионов и возраста пациента от одного до пяти эмбрионов переносили на 2-й или 3-й день после извлечения ооцитов под ультразвуковым контролем с помощью катетера для переноса эмбрионов CCD (Laboratory C.C.D., Париж, Франция). Лютеиновую поддержку прогестероном в дозе 100 мг ежедневно в/м начинали в день забора ооцитов и продолжали до подтверждения сердечной деятельности плода на УЗИ.

Отмену цикла определяли по трем группам: [1] плохая реакция яичников: менее двух растущих фолликулов при трансвагинальном УЗИ и уровень E₂ <200 пг/мл на 7-й день стимуляции; [2] неудачное извлечение ооцитов: не получено ооцитов в день пункции яичников; [3] неудачное оплодотворение: нет оплодотворенных яйцеклеток после ЭКО/ИКСИ.