Mildes Stimulationsprotokoll im Vergleich zu Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonist-Flare-Up-Protokoll in Mikrodosen bei Patienten mit schwachem Ansprechen

Trotz des Fortschritts in der assistierten Reproduktionstechnologie (ART) ist das bevorzugte Protokoll für Patienten mit schlechter Reaktion immer noch umstritten. Das Management von Patienten mit schlechtem Ansprechen besteht aus 10 % der ART-Zyklen.

Die Reaktion auf eine kontrollierte ovarielle Hyperstimulation (COH) ist in Bezug auf den Östradiolspiegel (E₂), die Anzahl der gewonnenen Eizellen und die Befruchtungs-, Implantations- und Schwangerschaftsraten bei Patientinnen mit niedriger ovarieller Reserve geringer. Darüber hinaus werden bei diesen Frauen mehr Embryonen von schlechter Qualität als bei Normorespondern beobachtet, und die Erhöhung der Abbruchrate und Dosen der Gonadotropin-Verabreichung sind bemerkenswerte Ergebnisse bei Patienten mit schlechtem Ansprechen. Mehrere Kriterien wurden für Patienten mit schlechtem Ansprechen eingeführt, der Hauptmangel bei der Behandlung von ihnen ist der Mangel an Spezifität Definition. Mehrere Strategien sind verfügbar, um das Ergebnis von ART-Zyklen bei Patienten mit schlechtem Ansprechen zu verbessern. Diese Modalitäten umfassen die Verwendung von: hoher FSH-Dosis, Beendigung des GnRH-Agonisten-Protokolls, Zugabe von Wachstumshormon, transdermalem Testosteron, Aromatasehemmer, GnRH-Antagonist und rekombinantem FSH (r-FSH); während die Verbesserung der Schwangerschaftsrate ziemlich gering war.

Das am häufigsten verwendete Protokoll für die ovarielle Stimulation ist die mikrodosierte GnRH-Agonisten-Flare bei Patienten mit schlechtem Ansprechen. Einige Forscher kamen zu dem Schluss, dass die Verwendung von GnRH-Agonisten „selbst in niedrigeren Dosen“ zu einer verlängerten Stimulation führte und die Kosten erhöhte, ohne das IVF-Ergebnis zu verbessern. Darüber hinaus erhöhte dieses Verfahren LH , Progesteron und Androgene im Serum in der Follikelphase , was eine nachteilige Wirkung auf das Follikelwachstum und die Eizellenqualität hatte .

Die gleichzeitige Behandlung mit Clomifencitrat und Gonadotropin und einem Antagonisten ist eines der empfohlenen Protokolle bei Patienten mit schlechtem Ansprechen. Clomifencitrat erhöht das endogene FSH im Vergleich zum Agonisten im Mikrodosierungsprotokoll. Die Verringerung der Dosen des verwendeten Gonadotropins und der Dauer der Stimulation sind seine vorteilhaften Wirkungen im COH-Zyklus.

Das Ziel dieser Studie war der Vergleich von CC/Gonadotropin/Antagonist- und GnRH-Agonist-Flare-Protokollen zum IVF-Ergebnis bei Patienten mit schlechtem Ansprechen .

Materialien und Methoden Studiendesign Diese Studie war eine prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie mit 159 Patienten mit schlechtem Ansprechen, die für eine IVF in Frage kamen. Frauen im Alter von ≥ 38 Jahren, die einen oder mehrere vorangegangene fehlgeschlagene IVF-Zyklen hatten, in denen drei oder weniger Eizellen entnommen wurden und/oder der E2-Serumspiegel am Tag der hCG-Verabreichung ≤ 500 pg/ml betrug, wurden in diese Studie aufgenommen. Patientinnen mit einem BMI > 30, endokrinen oder metabolischen Störungen, Ovarialoperationen in der Vorgeschichte, schwerer Endometriose und schwerem männlichen Faktor (Azospermie) wurden von der Studie ausgeschlossen. Die Patienten wurden in zwei Gruppen eingeteilt, 79 Frauen in Gruppe I erhielten CC/Gonadotropin/Antagonist (mildes Protokoll) und 80 Frauen in Gruppe II erhielten eine Mikrodosis GnRH-Agonist Flare (Mikrodosis-Protokoll). Es wurde eine Methode der computergenerierten Randomisierung verwendet.

Behandlungsprotokolle Alle Frauen erhielten 21 Tage lang orale Kontrazeptiva, beginnend am ersten Tag des vorherigen Zyklus. In Gruppe I wurde die Stimulation durch Verabreichung von Clomifencitrat (Iran-Hormon, Teheran, Iran) 100 mg vom Tag 3 der Entzugsblutung bis zum Tag 7 des Zyklus und Gonadotropin-Stimulation mit 225–300 IE täglich, rekombinantem FSH (r-FSH) durchgeführt. SC oder hMG IM, wurden ab Tag 5 des Zyklus begonnen. In Gruppe II wurde die ovarielle Stimulation mit dem GnRH-Agonisten Buserelin (Suprefact, Aventis Pharma, Frankfurt, Deutschland) 50 µg s.c. zweimal täglich ab Zyklustag 2 der Abbruchblutung eingeleitet. Nach zwei Tagen wurden 225–300 IE/Tag rekombinantes FSH (r-FSH) SC oder hMG IM verabreicht.

Die Reaktion der Eierstöcke wurde durch serielle Ultraschalluntersuchungen und Auswertung der Serum-E&sub2;-Spiegel überwacht, dann wurden die Dosen von Gonadotropin nach Bedarf in beiden Gruppen eingestellt.

In Gruppe I wurde, wenn mindestens ein Follikel mit einem mittleren Durchmesser von ≥ 14 mm beobachtet wurde, mit 0,25 mg GnRH-Antagonisten (Ganirelix, Organon, Niederlande) täglich s.c. begonnen und bis zur hCG-Injektion fortgesetzt. Urin Humanes Choriongonadotropin 10000 IE wurden intramuskulär verabreicht, wenn mindestens zwei Follikel in beiden Gruppen einen mittleren Durchmesser von 18 mm erreichten. Am Tag der hCG-Injektion wurden auch Endometriumdicke und Serum-E&sub2;-Spiegel gemessen. Die Oozytenentnahme wurde 34-36 Stunden nach der hCG-Injektion durchgeführt, und herkömmliche IVF oder intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) wurde entsprechend durchgeführt. Alle Embryonen wurden anhand der Anzahl , Größe , Form , Symmetrie und des zytoplasmatischen Aussehens der Blastomere und des Vorliegens einer kernlosen zytoplasmatischen Fragmentierung bewertet .

Basierend auf der Anzahl und Qualität der verfügbaren Embryonen und dem Alter der Patientin wurden ein bis fünf Embryonen am Tag 2 oder 3 nach der Oozytenentnahme unter Ultraschallkontrolle mit einem CCD-Embryotransferkatheter (Labor C.C.D., Paris, Frankreich) transferiert. Die Lutealunterstützung mit Progesteron 100 mg täglich i.m. wurde am Tag der Eizellentnahme begonnen und bis zur Dokumentation der fetalen Herzaktivität im Ultraschall fortgesetzt.

Zyklusabbruch wurde als drei Gruppen definiert: [1] schlechte ovarielle Reaktion: weniger als zwei wachsende Follikel im transvaginalen Ultraschall und ein E&sub2;-Spiegel < 200 pg/ml am Tag 7 der Stimulation; [2] fehlgeschlagene Eizellentnahme: keine Eizelle am Tag der Ovarialpunktion erhalten; [3] Fehlgeschlagene Befruchtung: keine befruchtete Eizelle nach IVF/ICSI.