Protocollo di stimolazione lieve rispetto al protocollo di riacutizzazione dell'ormone agonista di rilascio delle gonadotropine in microdosi nei pazienti con scarsa risposta

Nonostante la progressione nella tecnologia di riproduzione assistita (ART), il protocollo preferito per i pazienti con scarsa risposta è ancora controverso. La gestione dei pazienti con scarsa risposta consiste nel 10% dei cicli ART.

La risposta all'iperstimolazione ovarica controllata (COH) è inferiore per quanto riguarda il livello di estradiolo (E₂), il numero di ovociti ottenuti e la fecondazione, l'impianto e i tassi di gravidanza nelle pazienti con bassa riserva ovarica. Inoltre , in queste donne si osservano embrioni di cattiva qualità più delle normoresponder e l' aumento del tasso di cancellazione e delle dosi di somministrazione di gonadotropine sono notevoli risultati nelle scarsa risposta Sono stati introdotti diversi criteri per la scarsa risposta , il difetto principale nella loro gestione è la mancanza di specifici definizione. Sono disponibili diverse strategie per migliorare l'esito dei cicli ART nei pazienti con scarsa risposta. Queste modalità includono l'uso di: dosi elevate di FSH, protocollo stop GnRH-agonista, aggiunta di ormone della crescita, testosterone transdermico, inibitore dell'aromatasi, GnRH-antagonista e FSH ricombinante (r-FSH); mentre il miglioramento del tasso di gravidanza è stato piuttosto basso.

Il protocollo utilizzato più comunemente per la stimolazione ovarica è la riacutizzazione dell'agonista del GnRH a microdosi nei soggetti con scarsa risposta. Alcuni ricercatori hanno concluso che l'uso dell'agonista del GnRH "anche a dosi più basse" ha portato a una stimolazione prolungata e ha aumentato il costo senza migliorare l'esito della fecondazione in vitro. Inoltre questo metodo ha aumentato l'LH, il progesterone e l'androgeno del siero nella fase follicolare, che ha causato un effetto deleterio sulla crescita follicolare e sulla qualità degli ovociti.

Il co-trattamento con clomifene citrato con gonadotropina e antagonista è uno dei protocolli raccomandati nei pazienti con scarsa risposta. Il citrato di clomifene aumenta l'FSH endogeno rispetto all'agonista nel protocollo microdose. Diminuendo le dosi di gonadotropina utilizzata e la durata della stimolazione sono i suoi effetti benefici nel ciclo COH.

Lo scopo di questo studio è stato quello di confrontare i protocolli CC/gonadotropina/antagonista e agonista del GnRH sull'esito della fecondazione in vitro nei soggetti con scarsa risposta.

Materiali e metodi Disegno dello studio Questo studio era uno studio prospettico randomizzato controllato che includeva 159 pazienti con scarsa risposta candidati alla fecondazione in vitro . Sono state arruolate in questo studio donne di età ≥38 anni che avevano avuto uno o più precedenti cicli di fecondazione in vitro falliti in cui erano stati recuperati tre o meno ovociti e/o il livello sierico di E2 il giorno della somministrazione di hCG era ≤500 pg/ml. Sono state escluse dallo studio le pazienti con BMI > 30 , disturbi endocrini o metabolici , anamnesi di chirurgia ovarica , grave endometriosi e grave fattore maschile ( azospermia ) . I pazienti sono stati divisi in due gruppi, 79 donne nel gruppo I hanno ricevuto CC/gonadotropina/antagonista (protocollo lieve) e 80 donne nel gruppo II hanno ricevuto microdose GnRH-agonista flare (protocollo microdose). È stato utilizzato un metodo di randomizzazione generato dal computer.

Protocolli di trattamento Tutte le donne hanno ricevuto contraccettivi orali per 21 giorni iniziando il primo giorno del ciclo precedente. Nel gruppo I, la stimolazione è stata eseguita mediante somministrazione di clomifene citrato (ormone iraniano, Teheran, Iran) 100 mg dal giorno 3 di emorragia da sospensione fino al giorno 7 del ciclo e stimolazione con gonadotropine con 225-300 UI al giorno di FSH ricombinante (r-FSH) SC o hMG IM, sono stati avviati dal giorno 5 del ciclo. Nel gruppo II la stimolazione ovarica è stata avviata con GnRH-agonista, buserelin (Suprefact, Aventis Pharma, Francoforte, Germania) 50 µg SC due volte al giorno dal giorno 2 del ciclo di sanguinamento da sospensione. Dopo due giorni, sono state somministrate 225-300 UI/die di FSH ricombinante (r-FSH) SC o hMG IM.

La risposta ovarica è stata monitorata mediante esami ecografici seriali e valutazione dei livelli sierici di E₂, quindi le dosi di gonadotropina sono state aggiustate come richiesto in entrambi i gruppi.

Nel gruppo I , quando è stato osservato almeno un follicolo ≥ 14 mm di diametro medio , 0,25 mg di antagonista del GnRH (ganirelix , Organon, Paesi Bassi) SC al giorno sono stati iniziati e continuati fino all'iniezione di hCG . Urinario La gonadotropina corionica umana 10000 UI è stata somministrata per via intramuscolare quando almeno due follicoli hanno raggiunto un diametro medio di 18 mm in entrambi i gruppi. Inoltre, lo spessore dell'endometrio e il livello sierico di E₂ sono stati misurati il ​​giorno dell'iniezione di hCG. Il recupero degli ovociti è stato eseguito 34-36 ore dopo l'iniezione di hCG e la fecondazione in vitro convenzionale o l'iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI) è stata eseguita in modo appropriato. Tutti gli embrioni sono stati valutati in base a numero, dimensione, forma, simmetria e aspetto citoplasmatico dei blastomeri e presenza di frammentazione citoplasmatica anucleata.

In base al numero e alla qualità degli embrioni disponibili e all'età del paziente, da uno a cinque embrioni sono stati trasferiti il ​​giorno 2 o 3 dopo il prelievo degli ovociti sotto guida ecografica con un catetere di trasferimento embrionale CCD (Laboratorio CCD, Parigi, Francia). Il supporto luteale con progesterone 100 mg al giorno IM è stato iniziato il giorno del prelievo degli ovociti ed è stato continuato fino alla documentazione ecografica dell'attività cardiaca fetale.

L'annullamento del ciclo è stato definito come tre gruppi: [1] scarsa risposta ovarica: meno di due follicoli in crescita all'ecografia transvaginale e un livello di E₂ < 200 pg/ml il giorno 7 della stimolazione; [2] mancato recupero degli ovociti: nessun ovocita ottenuto il giorno della puntura ovarica; [3] fecondazione fallita: nessun ovocita fecondato dopo fecondazione in vitro/ICSI.