Protocolo de estimulación leve versus microdosis Protocolo de exacerbación del agonista de la hormona liberadora de gonadotropina en respondedores deficientes

A pesar de la progresión en la tecnología de reproducción asistida (TRA), el protocolo preferido para los pacientes con mala respuesta sigue siendo controvertido. El manejo de los respondedores pobres consiste en el 10% de los ciclos de ART.

La respuesta a la hiperestimulación ovárica controlada (HOC) es menor en cuanto a nivel de estradiol (E₂), número de ovocitos obtenidos y tasas de fecundación, implantación y embarazo en pacientes con baja reserva ovárica. Además , se observan embriones de mala calidad en estas mujeres más que en las normorespondedoras y el aumento de la tasa de cancelación y de las dosis de administración de gonadotropinas son resultados notables en las malas respondedoras Se han introducido varios criterios para las malas respondedoras , el principal defecto en el manejo de las mismas es la falta de definición. Hay varias estrategias disponibles para mejorar el resultado de los ciclos de TAR en pacientes con mala respuesta. Estas modalidades incluyen el uso de: dosis alta de FSH, interrupción del protocolo de agonista de GnRH, adición de hormona de crecimiento, testosterona transdérmica, inhibidor de la aromatasa, antagonista de GnRH y FSH recombinante (r-FSH); mientras que la mejora de la tasa de embarazo ha sido bastante baja.

El protocolo utilizado con más frecuencia para la estimulación ovárica es el brote de microdosis de agonista de GnRH en las que responden mal. Algunos investigadores concluyeron que el uso de agonistas de GnRH "incluso en dosis más bajas" condujo a una estimulación prolongada y aumentó el costo sin mejorar el resultado de la FIV. Además, este método aumentó la LH, la progesterona y los andrógenos del suero en la fase folicular, lo que provocó un efecto nocivo sobre el crecimiento folicular y la calidad de los ovocitos.

El tratamiento conjunto con citrato de clomifeno con gonadotropina y antagonista es uno de los protocolos recomendados en pacientes con mala respuesta. El citrato de clomifeno aumenta la FSH endógena frente al agonista en el protocolo de microdosis. La disminución de las dosis de gonadotropina utilizada y la duración de la estimulación son sus efectos beneficiosos en el ciclo de la HOC.

El objetivo de este estudio fue comparar los protocolos de brotes de CC/gonadotropina/antagonista y agonista de GnRH en el resultado de la FIV en pacientes con mala respuesta.

Materiales y métodos Diseño del estudio Este estudio fue un ensayo controlado aleatorio prospectivo que incluyó a 159 pacientes con respuesta deficiente que eran candidatas para la FIV. Se inscribieron en este estudio mujeres con ≥38 años de edad que habían tenido uno o más ciclos anteriores de FIV fallidos en los que se recuperaron tres o menos ovocitos y/o el nivel de E2 en suero el día de la administración de hCG era ≤500 pg/ml. Se excluyeron del estudio las pacientes con IMC > 30 , trastornos endocrinos o metabólicos , antecedentes de cirugía ovárica , endometriosis grave y factor masculino grave ( azospermia ) . Las pacientes se dividieron en dos grupos, 79 mujeres en el grupo I recibieron CC/gonadotropina/antagonista (protocolo leve) y 80 mujeres en el grupo II recibieron microdosis de agonista de GnRH (protocolo de microdosis). Se utilizó un método de aleatorización generado por computadora.

Protocolos de tratamiento Todas las mujeres recibieron anticonceptivos orales durante 21 días que comenzaron el primer día del ciclo anterior. En el grupo I, la estimulación se realizó mediante la administración de citrato de clomifeno (hormona de Irán, Teherán, Irán) 100 mg desde el día 3 de sangrado por deprivación hasta el día 7 del ciclo y estimulación con gonadotropina con 225-300 UI diarias, FSH recombinante (r-FSH) SC o hMG IM, se iniciaron a partir del día 5 del ciclo. En el grupo II, la estimulación ovárica se inició con agonista de GnRH, buserelina (Suprefact, Aventis Pharma, Frankfurt, Alemania) 50 µg SC dos veces al día desde el día 2 del ciclo de sangrado por deprivación. Después de dos días, se administraron 225-300 UI/día de FSH recombinante (r-FSH) SC o hMG IM.

La respuesta ovárica se controló mediante exámenes de ultrasonido en serie y la evaluación de los niveles de E₂ en suero, luego se ajustaron las dosis de gonadotropina según se requería en ambos grupos.

En el grupo I , cuando se observó al menos un folículo ≥ 14 mm de diámetro medio , se comenzó con 0,25 mg de antagonista de GnRH (ganirelix , Organon, Países Bajos) SC diariamente y se continuó hasta la inyección de hCG . Se administraron 10000 UI de gonadotropina coriónica humana urinaria por vía intramuscular cuando al menos dos folículos alcanzaron un diámetro medio de 18 mm en ambos grupos. Además , se midieron el grosor del endometrio y el nivel de E₂ en suero el día de la inyección de hCG . La recuperación de ovocitos se realizó 34-36 horas después de la inyección de hCG y se realizó FIV convencional o inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) según corresponda . Todos los embriones fueron puntuados por el número, tamaño, forma, simetría y apariencia citoplasmática de los blastómeros, y la presencia de fragmentación citoplasmática anucleada.

Según el número y la calidad de los embriones disponibles y la edad de la paciente, se transfirieron de uno a cinco embriones el día 2 o 3 después de la extracción de ovocitos bajo guía ecográfica con un catéter de transferencia de embriones CCD (Laboratorio C.C.D., París, Francia). El soporte luteal con progesterona 100 mg diarios IM se inició el día de la extracción de ovocitos y se continuó hasta la documentación de la actividad cardíaca fetal en la ecografía.

La cancelación del ciclo se definió en tres grupos: [1] respuesta ovárica deficiente: menos de dos folículos en crecimiento en la ecografía transvaginal y un nivel de E₂ < 200 pg/ml en el día 7 de la estimulación; [2] recuperación fallida de ovocitos: no se obtuvieron ovocitos el día de la punción ovárica; [3] fertilización fallida: no hay ovocitos fertilizados después de FIV/ICSI.