Dynaaminen valosovellus tehohoitoyksikön hankitun deliriumin estämiseen (DLA)

TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU Tämä on mahdollinen satunnaistettu yhden keskuksen tutkimus. Ehdotettu aloituspäivä on 1.7.2011 ja tutkimuksen kesto on 15 kuukautta.

Kaikki tehohoitopotilaat, joiden odotetaan oleskelevan tehohoidossa yli 24 tuntia, ovat mahdollisia. Tehohoitoon tullessa potilaiden kelpoisuus seulotaan. Potilaiden demografiset tiedot, potilaiden terveydentila, lääkkeiden käyttö, APACHE II -pisteet, SOFA-pisteet ja pääsydiagnoosi raportoidaan lähtötasolla. Ennen rekrytointia ja tutkimukseen ilmoittautumista jokaiselle potilaalle ja/tai sukulaiselle annetaan täydellinen selvitys tutkimuksesta ja heille ilmoitetaan, että he voivat keskeyttää osallistumisensa tutkimukseen milloin tahansa.

Kun potilaat katsotaan kelpoisiksi, heille annetaan yksilöllinen potilasnumero peräkkäisessä järjestyksessä ja heille määrätään tätä numeroa vastaava hoito. Potilaat satunnaistetaan yksitellen tietokoneella luodun satunnaisluettelon mukaan Standard Care ja Standard Care + DLA välillä. Satunnaistuslistaa säilytetään tietokoordinointikeskuksessa.

Kaikki 2 teho-osaston 20 potilashuonetta on varustettu erityisellä valaistusjärjestelmällä. Tämä valaistusjärjestelmä voi tarjota potilashuoneen perusvalaistuksen asetetulla intensiteetillä ja valon värillä tai DL-asetuksen, joka tarjoaa vaihtelevia valaistusolosuhteita vuorokaudenajasta riippuen rytmisen mallin mukaan. Lisäksi kaikissa huoneissa on matalatehoinen perusvalo, joka syttyy yöaikaan kaikissa huoneissa.

Vaihtoa kahden tilan välillä säädetään keskitetysti ohjauspaneelista, joka sijaitsee hoitopisteessä ja jota ei voi muuttaa potilashuoneessa

1.1 Normaali hoito Vastaanoton yhteydessä suoritetaan täydellinen fyysinen tarkastus ja mahdollisuuksien mukaan otetaan historia. EKG ja rintakehän röntgenkuvaus tehdään, jos niitä ei ole tehty juuri ennen. Lisäksi pysyvästä valtimokatetrista otetaan verta hemoglobiinin, leukosyyttien ja trombosyyttien määrän, munuaisten ja maksan toiminnan, elektrolyyttien, valtimoveren kaasuanalyysin, laktaatti- ja tulehdusmerkkiaineiden (C-reaktiivinen proteiini, prokalsitoniini) määrittämiseksi. Verenpainetta, sykettä, nestetasapainoa ja happisaturaatiota mitataan jatkuvasti ja ne rekisteröidään automaattisesti potilastietojen hallintajärjestelmäämme (PDMS). Kun katsotaan tarpeelliseksi, ventilaatiotuki aloitetaan tai sitä jatketaan (leikkauksen jälkeiset potilaat) ja suoritetaan hemodynaamisia lisämittauksia.

Kaikki potilaat saavat tromboprofylaksiaa, jos selkeitä vasta-aiheita ei ole, ja haavaumien ehkäisyä. Kun potilaat intuboidaan, he saavat kipua lievittäviä ja usein rauhoittavia lääkkeitä potilaan mukavuuden vuoksi. Jos potilaiden odotetaan saavan mekaanista ventilaatiota vähintään 48 tunnin ajan, aloitetaan selektiivinen ruoansulatuskanavan dekontaminaatio (SDD) -profylaksia, joka koostuu suun ja ruoansulatuskanavan antibioottisuspension levittämisestä ja neljän päivän i.v. antibiootit (kefotaksiimi) ja seurantaviljelmät.

Kaksi kertaa päivässä klo 08.00 ja 2000.00 suoritetaan rutiiniverianalyysi, joka sisältää valtimoverikaasuanalyysin, hemoglobiinin, leukosyyttien ja trombosyyttielektrolyyttien, munuaisten toiminnan ja tulehduksen merkkiaineet. Kun selkeitä vasta-aiheita ei ole, rauhoittavat infuusiot keskeytetään joka aamu, koska sen on todettu lyhentävän koneellisen ventilaation kestoa (39). Lisäksi, kun se katsotaan mahdolliseksi, potilas yritetään "vieroittaa" mekaanisesta hengityskoneesta. Protokollaohjattu varhainen mobilisaatio aloitetaan mahdollisimman pian, omien fysioterapeuttien ohjaamana.

Sairaanhoitajat tarkkailevat sedaatiotasoa osana päivittäistä hoitoa kaikilla potilailla kahden tunnin välein käyttämällä Richmond Agitation Sedation Scalea (RASS). Tämä asteikko jakaa tajunnan tasot, jotka ilmaistaan ​​numerolla, joka vaihtelee välillä -5 (herättämätön) - +4 (taistelullinen, katso liite). Ihannetapauksessa potilaiden RASS on 0 (valpaava ja rauhallinen) ja sedaatio titrataan RASS-arvoksi -2:sta 0:aan. Lisäksi deliriumin seulonta tehdään CAM-ICU:lla kahdeksan tunnin välein hyvin koulutetussa tehoosastossa. sairaanhoitajat. Kuten aiemmin on mainittu, tämä menetelmä on validoitu käytettäväksi teho-osastopotilailla, ja sitä on helppo käyttää ei-psykiatrisen henkilöstön toimesta. Kun CAM-ICU on positiivinen, deliriumhoito aloitetaan protokollamme mukaisesti (katso liite).

Vakiotoimenpiteitä potilaidemme deliriumin ehkäisemiseksi ovat oikeanlaisen päivä- ja yörytmin ylläpitäminen edistämällä yöunta (valo- ja meluhäiriöiden vähentäminen sekä päiväunen vähentäminen päivittäisillä toimintaohjelmilla ja mobilisaatiolla. Kun potilaalla on näkö- tai kuulovamma, silmälaseja ja kuulolaitteita käytetään mahdollisimman paljon. Jokaisessa tehohoitohuoneessa on kello, ja omaisia ​​pyydetään tuomaan niistä valokuvia, jotta potilaat voivat tuntea tutun. Deliriogeenisten lääkkeiden (antikolinergit, opiaatit, bentsodiatsepiinit) annoksia pienennetään mahdollisimman paljon, mutta sitä ei voida sulkea pois kokonaan, koska bentsodiatsepiineja ja opiaatteja käytetään usein rauhoitukseen ja kivunlievitykseen.

Kun potilas satunnaistetaan saamaan perusvaloasetusta, käytetään vakiovaloa, mukaan lukien mahdollisuus käyttää korkean intensiteetin interventiovaloa toimenpiteitä suoritettaessa. Huoneen valokytkimellä on sitten kolme vaihtoehtoa: 1) päävalo päällä 2) päävalo pois päältä 3) toimintavalo päällä/pois.

1.2 Vakiohoito + DLA Tavallisen hoidon lisäksi DLA:ta saavien laitospotilaiden valokytkin asetetaan DLA-asentoon mahdollisimman pian potilaan asennuksen ja alustavien tutkimusten ja käsittelyjen (esim. virtsakatetrin, keskuslaskimolinjan ja/tai valtimokanyylin asettaminen) on suoritettu. Kun toimenpiteitä tarvitaan, lääkärit tai sairaanhoitajat voivat sytyttää voimakkaan toimenpidevalon manuaalisesti. Tämän huoneen valaistuksen ohjauspaneeli tarjoaa sitten vain yhden vaihtoehdon, eli hätävalon päälle/pois. Tietokone kirjaa dynaamisen valaistusjärjestelmän käytön,

1.3 Arviointi Ensimmäisten 24 tunnin aikana deliriumin kehittymisen riski arvioidaan validoitua PRE-DELIRIC-pistemäärää käyttäen. Jos potilaalla on riski saada delirium ≥> 40 %, heidät määritellään suuren riskin potilaaksi.

Kaikilla potilailla deliriumin esiintyminen arvioidaan kolme kertaa päivässä kuolemaan tai teho-osastolta kotiuttamiseen saakka tai kuolemaan kiinteinä aikoina käyttämällä CAM-ICU:ta. Kun potilas on tajuton joko sairautensa tai rauhoittavien lääkkeiden vuoksi, CAM-ICU:ta ei voida suorittaa eikä deliriumia voida arvioida. Tämä kirjataan tapauspöytäkirjaan.

Koska delirium liittyy rauhoittavien lääkkeiden ja opioidien käyttöön, näiden lääkkeiden 24 tunnin annokset kirjataan päivittäin klo 8. Katso luettelo näistä lääkkeistä liitteestä.

Lisäksi munuaisten toimintaa (plasman kreatiniini ja urea), elektrolyyttejä (natrium, kalium, ionisoitu kalsium), hemoglobiinia, valkosolujen määrää, prokalsitoniinia seurataan päivittäin teho-osastolta kotiuttamiseen asti. Sairaalahoidon kokonaiskesto kirjataan kaikille potilaille. Potilaat analysoidaan aikomus-hoitoperiaatteella.

Kahden ryhmän valoaltistuksen erojen arvioimiseksi valotasot mitataan jokaisessa potilashuoneessa lähellä potilaan päätä. Koska päivänvalo voi myös vaikuttaa kokonaisvaloaltistukseen ja eri potilashuoneiden päivänvaloaltistuksessa on eroja (katso liite 3), eri huoneiden valoaltistusten väliset erot analysoidaan ja liitetään ensisijaiseen päätepisteeseen.

Potilailta, joilla on suuri riski sairastua deliriumiin, otetaan 5 ml verta päivinä 1, 3, 5, 7, 14, 21 ja 28 ja sitä säilytetään -80 celsiusasteessa analyysiin asti. Lisäksi näillä suuren riskin potilailla vuorokausirytmistä johdettuja biomarkkereita määritetään virtsan erittymisen avulla, joka kerätään 3 tunnin virtsanäytteissä 24 tunnin aikana päivinä 7, 14, 21, 28 ja sen jälkeen kerran 2 viikossa. Olemassa olevan elämänlaadun määrittämiseksi käytetään validoitua terveyteen liittyvää elämänlaatua koskevaa kyselylomaketta.

1.4 satunnaistaminen, sokkouttaminen ja hoidon jakaminen Potilaat satunnaistetaan yksitellen tietokoneella laaditun satunnaistuslistan mukaan. Satunnaistuslistaa säilytetään tietokoordinointikeskuksessa. Koska sokeutus on mahdotonta dynaamisella valolla, potilaat ja omaiset, sairaanhoitajat ja lääkärit ovat tietoisia hoitovarresta.

1.5 Tutkimusmenettelyt DLA-ryhmässä sovelletaan DLA:ta. Kaikilta potilailta otetaan 5 ml verta 24 tunnin kuluessa vastaanotosta ja säilytetään. Suuren riskin potilailla otetaan 5 ml ylimääräistä verta aamulaboratoriokierrosten aikana päivinä 1, 3, 5, 7, 14, 21 ja 28. Koska kaikilla potilailla on pysyvä valtimolinja ja verta on jo kerätty, tämän ei katsota olevan lisätaakka potilaalle. Yhteensä maksimissaan n. Kerätään 35 millilitraa verta 28 päivän aikana. Lisäksi riskipotilailta kerätään 3 tunnin virtsanäytteitä 24 tunnin aikana päivinä 7, 14, 21, 28 ja useammin joka viikko teho-osastolta kotiuttamiseen saakka. Tehoosastollamme kaikilla potilailla on pysyvä virtsakatetri. Potilaalle tai hänen lähiomaiselleen luovutetaan validoitu QoL-kysely potilaalle saapumisen yhteydessä olemassa olevan QoL:n määrittämiseksi. 3, 6 ja 12 kuukauden kuluttua potilaalle lähetetään QoL-kyselylomake teho-osaston jälkeisen QoL:n määrittämiseksi.

Analyysi tehdään koko ryhmälle, mutta myös post-hoc-analyysissä, jossa DLA:n vaikutus analysoidaan sisäänpääsykausikohtaisesti.