Dynamisk lysapplikasjon for å forhindre ICU-anskaffet delirium (DLA)

STUDIEDESIGN Dette er en prospektiv randomisert, enkeltsenterforsøk. Den foreslåtte startdatoen er 01-juli-2011 og varigheten av studien vil være 15 måneder.

Alle ICU-pasienter som forventes å ha et ICU-opphold på mer enn 24 timer er potensielt kvalifisert. Ved innleggelse på intensivavdelingen vil pasienter bli screenet for kvalifisering. Pasientenes demografi, pasientenes helsestatus, medikamentbruk, APACHE II score, SOFA score og innleggelsesdiagnose vil bli rapportert ved baseline. Før rekruttering og påmelding til studien vil hver pasient og/eller pårørende få fullstendig forklaring på studien og vil bli informert om at de står fritt til å avbryte sin deltakelse i studien når som helst.

Når de vurderes som kvalifisert, vil pasienter få et unikt pasientnummer i fortløpende rekkefølge og vil bli tildelt behandlingen som tilsvarer dette nummeret. Pasienter vil bli randomisert på en en-til-en måte i henhold til en datamaskingenerert randomiseringsliste mellom Standard Care og Standard Care + DLA. Randomiseringslisten vil bli oppbevart på datakoordineringssenteret.

Alle de 20 pasientrommene på de 2 ICU-avdelingene er utstyrt med et spesielt lyssystem. Dette belysningssystemet kan tilby standard grunnbelysning i pasientrommet, med innstilt intensitet og lysfarge, eller DL-innstillingen som tilbyr skiftende lysforhold avhengig av tid på døgnet, etter et rytmisk mønster. I tillegg har alle rom et grunnleggende orienteringslys med lav intensitet, som slås på om natten i alle rom.

Bryteren mellom de to modusene reguleres sentralt på et kontrollpanel som er plassert i pleiestasjonen og ikke kan endres på pasientrommet

1.1 Standardbehandling Ved innleggelse utføres en fullstendig fysisk undersøkelse og, når det er mulig, en anamnese. Et EKG og røntgen av thorax, når det ikke er utført kort tid før, vil bli tatt. I tillegg vil det bli tatt blod fra det inneliggende arterielle kateteret for hemoglobin, leukocytt- og trombocytttelling, nyre- og leverfunksjon, elektrolytter, arteriell blodgassanalyse, laktat og markører for betennelse (C-reaktivt protein, prokalsitonin). Blodtrykk, hjertefrekvens, væskebalanse, oksygenmetning måles kontinuerlig og registreres automatisk i vårt Patient Data Management System (PDMS). Når det anses nødvendig, påbegynnes eller fortsettes ventilasjonsstøtte (postoperative pasienter) og ytterligere hemodynamiske målinger utføres.

Alle pasienter vil få tromboprofylakse, når ingen klare kontraindikasjoner eksisterer, og sårprofylakse. Når pasienter intuberes, får de smertestillende og ofte beroligende medisiner for pasientens komfort. Dersom pasienter forventes å motta mekanisk ventilasjon i minst 48 timer, påbegynnes Selektiv Digestive Decontamination (SDD) profylakse, bestående av påføring av oral og gastrointestinal antibiotikasuspensjon, administrering av fire dagers i.v. antibiotika (cefotaxim) og overvåkingskulturer.

To ganger daglig kl. 08.00 og 20.00 utføres rutinemessig blodanalyse bestående av arteriell blodgassanalyse, hemoglobin, leukocytt- og trombocyttelektrolytter, nyrefunksjon og markører for betennelse. Når ingen klare kontraindikasjoner eksisterer, avbrytes beroligende infusjoner hver morgen siden dette har vist seg å redusere lengden på mekanisk ventilasjon (39). I tillegg, når det anses som mulig, forsøkes det å "avvenne" pasienten fra den mekaniske ventilatoren. Protokollveiledet tidlig mobilisering påbegynnes så snart som mulig, ledet av dedikerte fysioterapeuter.

Nivået av sedasjon overvåkes som en del av den daglige omsorgen av sykepleiere hos alle pasienter annenhver time ved å bruke Richmond Agitation Sedation Scale (RASS). Denne skalaen deler bevissthetsnivåer indikert med et tall som strekker seg fra -5 (ufarlig) til +4 (stridende, se vedlegg). Ideelt sett har pasienter en RASS på 0 (våken og rolig) og sedasjon titreres for å oppnå en RASS på -2 til 0. I tillegg gjøres screening for tilstedeværelse av delirium ved å bruke CAM-ICU hver åttende time av veltrent intensivavdeling. sykepleiere. Som nevnt tidligere, er denne metoden validert for bruk hos ICU-pasienter og er enkel å bruke av ikke-psykiatrisk personell. Når CAM-ICU er positiv, startes deliriumbehandling i henhold til vår protokoll (se vedlegg).

Standardtiltak for å forhindre delirium blant våre pasienter inkluderer å opprettholde en riktig dag- og nattrytme ved å fremme nattesøvnen (redusering av lys- og støyforstyrrelser og reduksjon av dagssøvn ved bruk av daglige aktivitetsprogrammer og mobilisering. Når pasienter har syns- eller hørselshemninger, brukes briller og høreapparater så mye som mulig. En klokke er til stede på hvert ICU-rom og pårørende blir bedt om å ta med bilder av dem slik at pasientene kan få en følelse av fortrolighet. Dosering av deliriogene medisiner (antikolinergika, opiater, benzodiazepiner) reduseres så mye som mulig, men kan ikke utelukkes helt siden benzodiazepiner og opiater ofte brukes til sedasjon og smertestillende.

Når en pasient er randomisert til å motta den grunnleggende lysinnstillingen, brukes standard belysning, inkludert muligheten for å bruke et intervensjonslys med høy intensitet ved inngrep. Lysbryteren i rommet tilbyr da tre alternativer: 1) hovedlys på 2) hovedlys av 3) intervensjonslys på/av.

1.2 Standard Care + DLA I tillegg til standard omsorg, innlagte pasienter som er randomisert ved mottak av DLA, settes lysbryteren i det rommet til DLA, så snart som mulig etter at pasienten er installert og innledende utredning og håndtering (f.eks. plassering av urinkateter, en sentral venelinje og/eller arteriell kanyle) er utført. Når intervensjoner er nødvendig, kan en høyintensitets intervensjonslampe slås på manuelt av leger eller sykepleiere. Belysningsbetjeningspanelet i dette rommet tilbyr da kun ett alternativ, dvs. intervensjonslys på/av. En datamaskin vil logge bruken av det dynamiske lyssystemet,

1.3 Vurdering I løpet av de første 24 timene vil risikoen for å utvikle delirium bli vurdert ved å bruke den validerte PRE-DELIRISK-skåren. Når pasienter med har en risiko for å utvikle delirium ≥>40 %, vil de bli definert som en høyrisikopasient.

Hos alle pasienter vurderes tilstedeværelsen av delirium tre ganger daglig frem til død eller utskrivning fra intensivavdelingen eller død på faste tidspunkt ved bruk av CAM-ICU. Når pasienter er bevisstløse, enten på grunn av sin sykdom eller på grunn av beroligende medisiner, kan ikke CAM-ICU utføres og delirium kan ikke vurderes. Dette vil bli registrert i saksprotokollen.

Siden delirium er assosiert med bruk av beroligende midler og opioider, vil 24-timers doser av disse medisinene bli registrert daglig kl. 08.00. For en liste over disse medisinene, se vedlegg.

I tillegg vil nyrefunksjon (plasmakreatinin og urea), elektrolytter (natrium, kalium, ionisert kalsium) hemoglobin, antall hvite blodlegemer, prokalsitonin) overvåkes daglig frem til utskrivning av intensivavdelingen. Samlet liggetid på sykehus vil bli registrert for alle pasienter. Pasienter vil bli analysert i et intensjon-til-behandling-prinsipp.

For å vurdere forskjeller i lyseksponering mellom de to gruppene, måles lysnivåer på hvert pasientrom, nær pasientens hode. Siden dagslys også kan påvirke total lyseksponering og forskjeller eksisterer i dagslyseksponering på de ulike pasientrommene (Se vedlegg 3), vil forskjeller mellom lyseksponeringer i ulike rom bli analysert og knyttet til det primære endepunktet.

Hos pasienter med høy risiko for å utvikle delirium vil det bli tatt ut 5 ml blod på dag 1,3,5,7, 14,21 og 28 og oppbevares ved -80 grader Celsius frem til analyse. I tillegg til disse høyrisikopasientene vil døgnrytmeavledede biomarkører bli bestemt ved hjelp av urinutskillelse samlet i 3-timers urinprøver i løpet av 24 timer på dag 7, 14,21, 28 og deretter en gang per 2. uke. For å bestemme forhåndseksisterende livskvalitet vil et validert helserelatert livskvalitetsspørreskjema bli brukt.

1.4 randomisering, blinding og allokering av behandling Pasienter vil bli randomisert på en-til-en måte i henhold til en datamaskingenerert randomiseringsliste. Randomiseringslisten vil bli oppbevart på datakoordineringssenteret. Siden blending er umulig med dynamisk lys, er pasienter og pårørende, sykepleiere og leger oppmerksomme på behandlingsarmen.

1.5 Studieprosedyrer DLA vil bli brukt i DLA-gruppen. Hos alle pasienter vil 5 ml blod bli tappet innen 24 timer etter innleggelse og lagret. Hos høyrisikopasienter vil det bli samlet inn 5 ml ekstra blod i løpet av morgenlaboratorierundene på dag 1, 3, 5, 7, 14, 21 og 28. Siden alle pasienter har en inneliggende arteriell linje og blod allerede er samlet inn anses ikke dette å være en ekstra belastning for pasienten. Totalt maksimalt ca. 35 milliliter blod i løpet av en periode på 28 dager vil bli samlet inn. I tillegg til høyrisikopasienter vil 3-timers urinprøver bli tatt i løpet av 24 timer på dag 7, 14, 21, 28 og deretter hver uke frem til utskrivning fra intensivavdelingen. På vår intensivavdeling har alle pasienter et inneliggende urinkateter. Ved innleggelse vil et validert QoL-spørreskjema bli overlevert til pasienten eller hans/hennes pårørende for å fastslå den pre-eksisterende QoL; etter 3, 6 og 12 måneder vil et QoL-spørreskjema bli sendt til pasienten for å fastslå etter ICU QoL.

Analyse vil bli utført på hele gruppen, men også i en post-hoc analyse hvor effekten av DLA vil bli analysert per sesong med innleggelse.