Dynamische Lichtanwendung zur Vorbeugung eines auf der Intensivstation erworbenen Deliriums (DLA)

STUDIENDESIGN Dies ist eine prospektive, randomisierte, monozentrische Studie. Das vorgeschlagene Startdatum ist der 1. Juli 2011 und die Studiendauer beträgt 15 Monate.

Alle Patienten auf der Intensivstation, bei denen ein Aufenthalt auf der Intensivstation von mehr als 24 Stunden erwartet wird, sind potenziell förderfähig. Bei der Aufnahme auf die Intensivstation werden die Patienten auf Eignung überprüft. Die demografischen Daten der Patienten, der Gesundheitszustand der Patienten, die Einnahme von Medikamenten, der APACHE-II-Score, der SOFA-Score und die Aufnahmediagnose werden zu Studienbeginn mitgeteilt. Vor der Rekrutierung und Aufnahme in die Studie wird jedem Patienten und/oder Angehörigen eine vollständige Aufklärung über die Studie gegeben und er wird darüber informiert, dass es ihm freisteht, seine Teilnahme an der Studie jederzeit abzubrechen.

Patienten, die als geeignet angesehen werden, erhalten fortlaufend eine eindeutige Patientennummer und werden der Behandlung zugeordnet, die dieser Nummer entspricht. Die Patienten werden einzeln gemäß einer computergenerierten Randomisierungsliste zwischen Standardversorgung und Standardversorgung + DLA randomisiert. Die Randomisierungsliste wird bei der Datenkoordinationsstelle geführt.

Alle 20 Patientenzimmer auf den 2 Intensivstationen sind mit einem speziellen Beleuchtungssystem ausgestattet. Dieses Beleuchtungssystem kann die Standard-Grundbeleuchtung im Patientenzimmer mit festgelegter Intensität und Lichtfarbe bieten oder die DL-Einstellung, die je nach Tageszeit nach einem rhythmischen Muster wechselnde Lichtverhältnisse bietet. Darüber hinaus verfügen alle Zimmer über ein einfaches Orientierungslicht mit geringer Intensität, das nachts in allen Zimmern eingeschaltet ist.

Die Umschaltung zwischen den beiden Modi wird zentral an einem Bedienfeld geregelt, das sich in der Pflegestation befindet und im Patientenzimmer nicht verändert werden kann

1.1 Standardversorgung Bei der Aufnahme wird eine vollständige körperliche Untersuchung durchgeführt und, wenn möglich, eine Anamnese erhoben. Ein EKG und eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs werden, sofern nicht kurz zuvor durchgeführt, durchgeführt. Zusätzlich wird Blut aus dem arteriellen Verweilkatheter für Hämoglobin, Leukozyten- und Thrombozytenzahl, Nieren- und Leberfunktion, Elektrolyte, arterielle Blutgasanalyse, Laktat und Entzündungsmarker (C-reaktives Protein, Procalcitonin) entnommen. Blutdruck, Herzfrequenz, Flüssigkeitshaushalt, Sauerstoffsättigung werden kontinuierlich gemessen und automatisch in unserem Patient Data Management System (PDMS) registriert. Wenn es als notwendig erachtet wird, wird eine Beatmungsunterstützung begonnen oder fortgesetzt (postoperative Patienten) und zusätzliche hämodynamische Messungen durchgeführt.

Alle Patienten erhalten eine Thromboseprophylaxe, wenn keine klaren Kontraindikationen vorliegen, und eine Ulkusprophylaxe. Wenn Patienten intubiert werden, erhalten sie schmerzlindernde und oft sedierende Medikamente für den Patientenkomfort. Wenn die Patienten voraussichtlich mindestens 48 Stunden mechanisch beatmet werden, wird mit der Prophylaxe der selektiven Verdauungsdekontamination (SDD) begonnen, bestehend aus der Anwendung einer oralen und gastrointestinalen Antibiotikasuspension, der Verabreichung von vier Tagen i.v. Antibiotika (Cefotaxim) und Überwachungskulturen.

Zweimal täglich um 08:00 Uhr und 20:00 Uhr wird eine routinemäßige Blutanalyse durchgeführt, die aus arterieller Blutgasanalyse, Hämoglobin, Leukozyten- und Thrombozytenelektrolyten, Nierenfunktion und Entzündungsmarkern besteht. Wenn keine eindeutigen Kontraindikationen vorliegen, werden sedierende Infusionen jeden Morgen unterbrochen, da dies nachweislich die Dauer der mechanischen Beatmung verkürzt (39). Zusätzlich wird, wenn es für möglich gehalten wird, versucht, den Patienten von der mechanischen Beatmung zu "entwöhnen". Die protokollgesteuerte Frühmobilisierung wird so bald wie möglich begonnen und von engagierten Physiotherapeuten geleitet.

Der Grad der Sedierung wird im Rahmen der täglichen Pflege aller Patienten alle zwei Stunden von Pflegekräften anhand der Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) überwacht. Diese Skala teilt Bewusstseinsstufen ein, die durch eine Zahl angegeben werden, die von -5 (unerweckbar) bis +4 (kämpferisch, siehe Anhang) reicht. Idealerweise haben Patienten einen RASS von 0 (wach und ruhig) und die Sedierung wird titriert, um einen RASS von -2 bis 0 zu erreichen. Darüber hinaus wird alle acht Stunden von einer gut ausgebildeten Intensivstation ein Screening auf das Vorhandensein eines Delirs mit der CAM-ICU durchgeführt Krankenschwestern . Wie bereits erwähnt, wurde diese Methode für den Einsatz bei Patienten auf der Intensivstation validiert und ist von nicht-psychiatrischem Personal einfach anzuwenden. Wenn die CAM-ICU positiv ist, wird die Delirbehandlung gemäß unserem Protokoll begonnen (siehe Anhang).

Zu den Standardmaßnahmen zur Delirprävention bei unseren Patienten gehört die Aufrechterhaltung eines geregelten Tag-Nacht-Rhythmus durch Förderung des Nachtschlafes (Reduktion von Licht- und Lärmbelästigungen sowie Reduzierung des Tagesschlafes durch tägliche Bewegungsprogramme und Mobilisierung). Wenn Patienten Seh- oder Hörbehinderungen haben, werden Brillen und Hörgeräte so oft wie möglich verwendet. In jedem Raum der Intensivstation befindet sich eine Uhr, und die Angehörigen werden gebeten, Fotos von ihnen mitzubringen, damit die Patienten ein gewisses Gefühl der Vertrautheit haben. Dosierungen von deliriogenen Medikamenten (Anticholinergika, Opiate, Benzodiazepine) werden so weit wie möglich reduziert, können jedoch nicht vollständig ausgeschlossen werden, da Benzodiazepine und Opiate häufig zur Sedierung und Analgesie verwendet werden.

Wenn ein Patient randomisiert wird, um die Grundlichteinstellung zu erhalten, wird Standardbeleuchtung verwendet, einschließlich der Möglichkeit, bei der Durchführung von Eingriffen ein hochintensives Interventionslicht zu verwenden. Der Lichtschalter im Zimmer bietet dann drei Möglichkeiten: 1) Hauptlicht an 2) Hauptlicht aus 3) Interventionslicht an/aus.

1.2 Standardversorgung + DLA Zusätzlich zur Standardversorgung wird bei stationären Patienten, die randomisiert DLA erhalten, der Lichtschalter in diesem Zimmer so bald wie möglich nach der Installation des Patienten und ersten Untersuchungen und Handhabungen (z. Legen eines Blasenkatheters, eines zentralvenösen Zugangs und/oder einer arteriellen Kanüle) durchgeführt wurden. Wenn Eingriffe erforderlich sind, kann ein hochintensives Interventionslicht manuell von Ärzten oder Pflegekräften eingeschaltet werden. Das Lichtbedienfeld in diesem Raum bietet dann nur noch eine Option, nämlich Interventionslicht ein/aus. Ein Computer protokolliert die Nutzung des dynamischen Beleuchtungssystems,

1.3 Bewertung Während der ersten 24 Stunden wird das Delirrisiko anhand des validierten PRE-DELIRIC-Scores bewertet. Wenn Patienten mit einem Risiko, ein Delir zu entwickeln, ≥> 40 % haben, werden sie als Hochrisikopatienten definiert.

Bei allen Patienten wird das Vorliegen eines Delirs dreimal täglich bis zum Tod oder Entlassung aus der Intensivstation oder bis zum Tod zu festgelegten Zeiten mittels CAM-ICU beurteilt. Wenn Patienten bewusstlos sind, entweder aufgrund ihrer Krankheit oder aufgrund von Beruhigungsmitteln, kann die CAM-ICU nicht durchgeführt und ein Delir nicht beurteilt werden. Dies wird im Fallaufzeichnungsformular festgehalten.

Da Delir mit der Einnahme von Beruhigungsmitteln und Opioiden in Verbindung gebracht wird, werden die 24-Stunden-Dosierungen dieser Medikamente täglich um 8:00 Uhr aufgezeichnet. Eine Liste dieser Medikamente finden Sie im Anhang.

Darüber hinaus werden die Nierenfunktion (Plasma-Kreatinin und Harnstoff), Elektrolyte (Natrium, Kalium, ionisiertes Kalzium), Hämoglobin, Anzahl der weißen Blutkörperchen, Procalcitonin) täglich bis zur Entlassung aus der Intensivstation überwacht. Die gesamte Krankenhausaufenthaltsdauer wird für alle Patienten registriert. Die Patienten werden nach dem Intention-to-treat-Prinzip analysiert.

Um Unterschiede in der Lichtexposition zwischen den beiden Gruppen zu beurteilen, werden die Lichtpegel in jedem Patientenzimmer in der Nähe des Kopfes des Patienten gemessen. Da das Tageslicht auch die Gesamtlichtexposition beeinflussen kann und Unterschiede in der Tageslichtexposition der verschiedenen Patientenzimmer bestehen (siehe Anhang 3), werden Unterschiede zwischen den Lichtexpositionen in verschiedenen Räumen analysiert und dem primären Endpunkt zugeordnet.

Bei Patienten mit hohem Delirrisiko werden an den Tagen 1, 3, 5, 7, 14, 21 und 28 je 5 ml Blut abgenommen und bis zur Analyse bei -80 Grad Celsius gelagert. Darüber hinaus werden bei diesen Hochrisikopatienten Biomarker aus dem zirkadianen Rhythmus anhand der Urinausscheidung bestimmt, die in 3-Stunden-Urinproben während 24 Stunden am Tag 7, 14, 21, 28 und dann einmal alle 2 Wochen gesammelt wird. Zur Bestimmung der vorbestehenden Lebensqualität wird ein validierter Fragebogen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität verwendet.

1.4 Randomisierung, Verblindung und Zuweisung der Behandlung Die Patienten werden einzeln gemäß einer computergenerierten Randomisierungsliste randomisiert. Die Randomisierungsliste wird bei der Datenkoordinationsstelle geführt. Da eine Blendung mit dynamischem Licht unmöglich ist, kennen Patienten und Angehörige, Pflegekräfte und Ärzte den Behandlungsarm.

1.5 Studienablauf DLA wird in der DLA-Gruppe angewandt. Bei allen Patienten werden innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme 5 ml Blut abgenommen und aufbewahrt. Bei Hochrisikopatienten werden während der morgendlichen Laborvisiten an den Tagen 1, 3, 5, 7, 14, 21 und 28 zusätzlich 5 ml Blut entnommen. Da alle Patienten einen arteriellen Verweilschlauch haben und bereits Blut abgenommen wird, wird dies nicht als zusätzliche Belastung für den Patienten angesehen. Insgesamt maximal ca. 35 Milliliter Blut werden über einen Zeitraum von 28 Tagen gesammelt. Darüber hinaus werden bei Hochrisikopatienten an den Tagen 7, 14, 21, 28 und dann jede Woche bis zur Entlassung aus der Intensivstation 3 Stunden lang 3-Stunden-Urinproben entnommen. Auf unserer Intensivstation haben alle Patienten einen Harnverweilkatheter. Bei der Aufnahme wird dem Patienten oder seinen Angehörigen ein validierter QoL-Fragebogen zur Bestimmung der vorbestehenden QoL ausgehändigt; Nach 3, 6 und 12 Monaten wird dem Patienten ein QoL-Fragebogen zugesandt, um die QoL nach der Intensivstation zu bestimmen.

Die Analyse wird an der gesamten Gruppe durchgeführt, aber auch in einer Post-hoc-Analyse, bei der die Wirkung von DLA pro Zulassungssaison analysiert wird.