Dynamisk lysapplikation til at forhindre ICU erhvervet delirium (DLA)

STUDIEDESIGN Dette er et prospektivt randomiseret, enkeltcenterforsøg. Den foreslåede startdato er 1. juli 2011, og undersøgelsens varighed vil være 15 måneder.

Alle ICU-patienter, der forventes at have et ICU-ophold på mere end 24 timer, er potentielt berettigede. Ved indlæggelse på intensivafdeling vil patienter blive screenet for berettigelse. Patienternes demografi, patienters helbredstilstand, medicinbrug, APACHE II score, SOFA score og indlæggelsesdiagnose vil blive rapporteret ved baseline. Inden rekruttering og tilmelding til undersøgelsen vil hver patient og/eller pårørende få en fuldstændig forklaring på undersøgelsen og vil blive informeret om, at de til enhver tid frit kan afbryde deres deltagelse i undersøgelsen.

Når de anses for kvalificerede, vil patienter få et unikt patientnummer i fortløbende rækkefølge og vil blive tildelt den behandling, der svarer til dette nummer. Patienter vil blive randomiseret på en-til-en måde i henhold til en computergenereret randomiseringsliste mellem Standard Care og Standard Care + DLA. Randomiseringslisten opbevares i datakoordinationscentret.

Alle de 20 patientstuer på de 2 intensivafdelinger er udstyret med et særligt belysningssystem. Dette belysningssystem kan tilbyde standard grundbelysning i patientrummet, med en indstillet intensitet og lysfarve, eller DL-indstillingen, som tilbyder skiftende lysforhold afhængigt af tidspunktet på dagen efter et rytmisk mønster. Derudover har alle rum et grundlæggende lavintensivt orienteringslys, som tændes om natten i alle rum.

Skiftet mellem de to tilstande reguleres centralt på et kontrolpanel, der er placeret i sygeplejestationen og ikke kan ændres i patientrummet

1.1 Standardpleje Ved indlæggelsen udføres en fuldstændig fysisk undersøgelse og, når det er muligt, en anamnese. Et EKG og røntgenbillede af thorax, når de ikke er udført kort før, vil blive udført. Derudover vil der blive udtaget blod fra det indlagte arteriekateter for hæmoglobin-, leukocyt- og trombocyttal, nyre- og leverfunktion, elektrolytter, arteriel blodgasanalyse, laktat og markører for inflammation (C-reaktivt protein, procalcitonin). Blodtryk, puls, væskebalance, iltmætning måles løbende og registreres automatisk i vores Patient Data Management System (PDMS). Når det anses for nødvendigt, påbegyndes eller fortsættes respiratorisk støtte (postoperative patienter) og yderligere hæmodynamiske målinger udføres.

Alle patienter vil modtage tromboprofylakse, når der ikke er klare kontraindikationer, og mavesårprofylakse. Når patienter intuberes, får de smertestillende og ofte beroligende medicin for patientens komfort. Hvis patienter forventes at modtage mekanisk ventilation i mindst 48 timer, påbegyndes Selektiv Digestive Decontamination (SDD) profylakse, bestående af påføring af oral og gastrointestinal antibiotikasuspension, administration af fire dages i.v. antibiotika (cefotaxim) og overvågningskulturer.

To gange dagligt kl. 08.00 og 20.00 udføres rutinemæssig blodanalyse bestående af arteriel blodgasanalyse, hæmoglobin, leukocyt- og trombocytelektrolytter, nyrefunktion og markører for inflammation. Når der ikke er klare kontraindikationer, afbrydes beroligende infusioner hver morgen, da dette har vist sig at reducere længden af ​​mekanisk ventilation (39). Derudover forsøges det, når det anses for muligt, at "vænne" patienten fra den mekaniske ventilator. Protokolstyret tidlig mobilisering påbegyndes hurtigst muligt under ledelse af dedikerede fysioterapeuter.

Niveauet af sedation overvåges som en del af den daglige pleje af sygeplejersker i alle patienter hver anden time ved hjælp af Richmond Agitation Sedation Scale (RASS). Denne skala opdeler niveauer af bevidsthed angivet med et tal, der spænder fra -5 (ufarlig) til +4 (kampdygtig, se bilag). Ideelt set har patienter en RASS på 0 (alarm og rolig), og sedation titreres for at opnå en RASS på -2 til 0. Derudover foretages screening for tilstedeværelsen af ​​delirium ved hjælp af CAM-ICU hver ottende time af veluddannet intensivafdeling. sygeplejersker. Som det er nævnt før, er denne metode blevet valideret til brug hos ICU-patienter og er nem at bruge af ikke-psykiatrisk personale. Når CAM-ICU er positiv, startes deliriumbehandling i henhold til vores protokol (se bilag).

Standardforanstaltninger til forebyggelse af delirium blandt vores patienter omfatter opretholdelse af en korrekt dag- og natrytme ved at fremme nattesøvnen (reduktion af lys- og støjforstyrrelser og reduktion af dagssøvn ved hjælp af daglige aktivitetsprogrammer og mobilisering. Når patienter har syns- eller hørenedsættelser, bruges briller og høreapparater så meget som muligt. Et ur er til stede på hvert ICU-rum, og pårørende bedes medbringe fotografier af dem, så patienterne kan få en følelse af fortrolighed. Dosering af deliriogene medicin (antikolinergika, opiater, benzodiazepiner) reduceres så meget som muligt, men det kan ikke helt udelukkes, da benzodiazepiner og opiater ofte bruges til sedation og analgesi.

Når en patient er randomiseret til at modtage den grundlæggende lysindstilling, anvendes standardbelysning, herunder muligheden for at anvende et højintensitets interventionslys, når der udføres indgreb. Lyskontakten i rummet giver så tre muligheder: 1) hovedlys tændt 2) hovedlys slukket 3) interventionslys tændt/slukket.

1.2 Standardpleje + DLA Ud over standardbehandling, indlagte patienter, der er randomiseret ved modtagelse af DLA, sættes lyskontakten i det pågældende rum til DLA, så hurtigt som muligt efter, at patienten er installeret og indledende undersøgelse og håndteringer (f.eks. anbringelse af urinkateter, en central venelinje og/eller arteriel kanyle) er blevet udført. Når interventioner er nødvendige, kan en højintensitets-interventionslampe tændes manuelt af læger eller sygeplejersker. Belysningsbetjeningspanelet i dette rum tilbyder så kun én mulighed, dvs. indgrebslys tænd/sluk. En computer vil logge brugen af ​​det dynamiske lyssystem,

1.3 Vurdering I løbet af de første 24 timer vil risikoen for udvikling af delirium blive vurderet ved hjælp af den validerede PRE-DELIRISK score. Når patienter med har en risiko for at udvikle delirium ≥>40 %, vil de blive defineret som en højrisikopatient.

Hos alle patienter vurderes tilstedeværelsen af ​​delirium tre gange dagligt indtil død eller udskrivning fra intensivafdelingen eller død på faste tidspunkter ved hjælp af CAM-ICU. Når patienter er bevidstløse, enten på grund af deres sygdom eller på grund af beroligende medicin, kan CAM-ICU ikke udføres, og delirium kan ikke vurderes. Dette vil blive noteret i sagsprotokollen.

Da delirium er forbundet med brugen af ​​beroligende midler og opioider, vil 24-timers doser af disse medikamenter blive registreret dagligt kl. 8.00. For en liste over disse lægemidler, se bilag.

Derudover vil nyrefunktionen (plasma-kreatinin og urinstof), elektrolytter (natrium, kalium, ioniseret calcium) hæmoglobin, antal hvide blodlegemer, procalcitonin) blive overvåget dagligt indtil udskrivning af intensivafdelingen. Samlet hospitalsopholdslængde vil blive registreret for alle patienter. Patienterne vil blive analyseret efter et intention-to-treat princip.

For at vurdere forskelle i lyseksponering mellem de to grupper, måles lysniveauer i hvert patientrum tæt på patientens hoved. Da dagslys også kan påvirke den samlede lyseksponering, og der er forskelle i dagslyseksponeringen på de forskellige patientrum (se bilag 3), vil forskelle mellem lyseksponeringer i forskellige rum blive analyseret og knyttet til det primære endepunkt.

Hos patienter med høj risiko for at udvikle delirium vil der blive udtaget 5 ml blod på dag 1,3,5,7, 14,21 og 28 og opbevares ved -80 grader Celsius indtil analyse. Hertil kommer, at hos disse højrisikopatienter vil døgnrytmeafledte biomarkører blive bestemt ved hjælp af urinudskillelse opsamlet i 3-timers urinprøver i løbet af 24 timer på dag 7, 14, 21, 28 og derefter en gang hver 2. uge. For at bestemme allerede eksisterende livskvalitet vil et valideret sundhedsrelateret livskvalitetsspørgeskema blive brugt.

1.4 randomisering, blinding og fordeling af behandling Patienter vil blive randomiseret på én-til-én måde i henhold til en computergenereret randomiseringsliste. Randomiseringslisten opbevares i datakoordinationscentret. Da blænding er umulig med dynamisk lys, er patienter og pårørende, sygeplejersker og læger opmærksomme på behandlingsarmen.

1.5 Undersøgelsesprocedurer DLA vil blive anvendt i DLA-gruppen. Hos alle patienter vil der blive udtaget 5 ml blod inden for 24 timer efter indlæggelsen og opbevaret. Hos højrisikopatienter vil der blive opsamlet yderligere 5 ml blod i løbet af morgenlaboratorierne på dag 1, 3, 5, 7, 14, 21 og 28. Da alle patienter har en indlagt arteriel linje, og der allerede er opsamlet blod, anses dette ikke for at være en ekstra belastning for patienten. I alt højst ca. 35 milliliter blod i løbet af en periode på 28 dage vil blive indsamlet. Hos højrisikopatienter vil der desuden blive udtaget 3-timers urinprøver i løbet af 24 timer på dag 7, 14, 21, 28 og derefter hver uge indtil udskrivning fra intensivafdelingen. På vores intensivafdeling har alle patienter et indlagt urinkateter. Ved indlæggelsen vil et valideret QoL-spørgeskema blive udleveret til patienten eller hans/hendes pårørende for at fastslå den allerede eksisterende QoL; efter 3, 6 og 12 måneder vil et QoL-spørgeskema blive sendt til patienten for at bestemme efter ICU QoL.

Analyse vil blive udført på hele gruppen, men også i en post-hoc analyse, hvor effekten af ​​DLA vil blive analyseret pr sæson af indlæggelse.