Applicazione della luce dinamica per prevenire il delirio acquisito in terapia intensiva (DLA)

DISEGNO DELLO STUDIO Si tratta di uno studio prospettico randomizzato, a centro singolo. La data di inizio proposta è il 01 luglio 2011 e la durata dello studio sarà di 15 mesi.

Tutti i pazienti in terapia intensiva per i quali è prevista una degenza in terapia intensiva superiore a 24 ore sono potenzialmente idonei. Al momento del ricovero in terapia intensiva, i pazienti saranno sottoposti a screening per l'idoneità. I dati demografici dei pazienti, lo stato di salute dei pazienti, l'uso di farmaci, il punteggio APACHE II, il punteggio SOFA e la diagnosi di ricovero saranno riportati al basale. Prima del reclutamento e dell'arruolamento nello studio, a ciascun paziente e/o parente verrà fornita una spiegazione completa dello studio e sarà informato che è libero di interrompere la propria partecipazione allo studio in qualsiasi momento.

Se considerati idonei, ai pazienti verrà assegnato un numero di paziente univoco in ordine consecutivo e verranno assegnati al trattamento corrispondente a tale numero. I pazienti saranno randomizzati uno contro uno in base a un elenco di randomizzazione generato dal computer tra Standard Care e Standard Care + DLA. La lista di randomizzazione sarà conservata presso il centro di coordinamento dei dati.

Tutte le 20 camere di degenza dei 2 reparti di terapia intensiva sono dotate di uno speciale sistema di illuminazione. Questo sistema di illuminazione può offrire l'illuminazione di base standard nella stanza del paziente, con un'intensità e un colore della luce impostati, o l'impostazione DL che offre condizioni di luce variabili a seconda dell'ora del giorno, seguendo uno schema ritmico. Inoltre, tutte le stanze dispongono di una luce di orientamento di base a bassa intensità, che viene accesa durante le ore notturne in tutte le stanze.

Il passaggio tra le due modalità è regolato centralmente su un pannello di controllo che si trova nella postazione infermieristica e non può essere modificato nella stanza del paziente

1.1 Cure standard Al momento del ricovero, viene eseguito un esame fisico completo e, quando possibile, viene raccolta un'anamnesi. Verranno eseguiti un ECG e una radiografia del torace, se non eseguiti poco prima. Inoltre, il sangue verrà prelevato dal catetere arterioso a permanenza per emoglobina, conta leucocitaria e piastrinica, funzionalità renale ed epatica, elettroliti, emogasanalisi, lattato e marcatori di infiammazione (proteina C-reattiva, procalcitonina). La pressione sanguigna, la frequenza cardiaca, l'equilibrio dei fluidi e la saturazione di ossigeno vengono misurati continuamente e registrati automaticamente nel nostro sistema di gestione dei dati del paziente (PDMS). Quando ritenuto necessario, si inizia o si continua il supporto ventilatorio (pazienti post-operatori) e si eseguono ulteriori misurazioni emodinamiche.

Tutti i pazienti riceveranno la tromboprofilassi, in assenza di chiare controindicazioni, e la profilassi dell'ulcera. Quando i pazienti vengono intubati, ricevono farmaci analgesici e spesso sedativi per il comfort del paziente. Se si prevede che i pazienti ricevano ventilazione meccanica per almeno 48 ore, viene iniziata la profilassi di Decontaminazione Digestiva Selettiva (SDD), consistente nell'applicazione di sospensione antibiotica orale e gastrointestinale, somministrazione di quattro giorni di terapia e.v. antibiotici (cefotaxime) e colture di sorveglianza.

Due volte al giorno alle 08:00 e alle 20:00, viene eseguita un'analisi del sangue di routine consistente in analisi dei gas nel sangue arterioso, emoglobina, elettroliti leucocitari e trombocitari, funzionalità renale e marcatori di infiammazione. Quando non esistono chiare controindicazioni, le infusioni sedative vengono interrotte ogni mattina poiché è stato dimostrato che ciò riduce la durata della ventilazione meccanica (39). Inoltre, quando ritenuto fattibile, si cerca di "svezzare" il paziente dal ventilatore meccanico. La mobilizzazione precoce guidata dal protocollo viene avviata il prima possibile, diretta da fisioterapisti dedicati.

Il livello di sedazione viene monitorato come parte dell'assistenza quotidiana dagli infermieri in tutti i pazienti ogni due ore utilizzando la Richmond Agitation Sedation Scale (RASS). Questa scala divide i livelli di coscienza indicati da un numero che va da -5 (non risvegliabile) a +4 (combattitivo, vedi Appendice). Idealmente, i pazienti hanno un RASS pari a 0 (vigile e calmo) e la sedazione viene titolata per ottenere un RASS compreso tra -2 e 0. Inoltre, lo screening sulla presenza di delirio viene eseguito utilizzando il CAM-ICU ogni otto ore da un'unità di terapia intensiva ben addestrata infermieri. Come accennato in precedenza, questo metodo è stato validato per l'uso in pazienti in terapia intensiva ed è facile da usare da parte di personale non psichiatrico. Quando il CAM-ICU è positivo, viene avviato il trattamento del delirium secondo il nostro protocollo (vedi Appendice).

Le misure standard per prevenire il delirium tra i nostri pazienti includono il mantenimento di un corretto ritmo giorno-notte promuovendo il sonno notturno (riduzione dei disturbi luminosi e acustici e riduzione del sonno diurno utilizzando programmi di attività quotidiane e mobilizzazione. Quando i pazienti hanno disabilità visive o uditive, gli occhiali e gli apparecchi acustici vengono utilizzati il ​​più possibile. Un orologio è presente in ogni stanza di terapia intensiva e ai parenti viene chiesto di portarne delle fotografie in modo che i pazienti possano avere un senso di familiarità. I dosaggi dei farmaci deliriogenici (anticolinergici, oppiacei, benzodiazepine) sono ridotti il ​​più possibile, tuttavia non possono essere esclusi completamente poiché le benzodiazepine e gli oppiacei sono spesso utilizzati per la sedazione e l'analgesia.

Quando un paziente viene randomizzato per ricevere l'impostazione della luce di base, viene utilizzata l'illuminazione standard, inclusa la possibilità di utilizzare una luce di intervento ad alta intensità durante l'esecuzione degli interventi. L'interruttore della luce in camera offre quindi tre possibilità: 1) luce principale accesa 2) luce principale spenta 3) luce di intervento accesa/spenta.

1.2 Cure standard + DLA Oltre alle cure standard, i pazienti ricoverati che sono randomizzati a ricevere DLA, l'interruttore della luce in quella stanza è impostato su DLA, non appena possibile dopo che il paziente è stato installato e le prime indagini e manipolazioni (ad es. posizionamento di catetere urinario, catetere venoso centrale e/o cannula arteriosa). Quando sono necessari interventi, una luce di intervento ad alta intensità può essere accesa manualmente da medici o infermieri. Il pannello di controllo dell'illuminazione in questa stanza offre quindi solo un'opzione, ovvero l'accensione/spegnimento della luce di intervento. Un computer registrerà l'uso del sistema di illuminazione dinamica,

1.3 Valutazione Durante le prime 24 ore, il rischio di sviluppare delirium sarà valutato utilizzando il punteggio PRE-DELIRIC convalidato. Quando i pazienti hanno un rischio di sviluppare delirio ≥>40%, saranno definiti pazienti ad alto rischio.

In tutti i pazienti, la presenza di delirio viene valutata tre volte al giorno fino alla morte o alla dimissione dalla terapia intensiva o alla morte in orari prestabiliti utilizzando il CAM-ICU. Quando i pazienti sono incoscienti, a causa della loro malattia oa causa di farmaci sedativi, il CAM-ICU non può essere eseguito e il delirio non può essere valutato. Questo sarà registrato nel modulo di registrazione.

Poiché il delirio è associato all'uso di sedativi e oppioidi, i dosaggi di questi farmaci nelle 24 ore verranno registrati ogni giorno alle 8 del mattino. Per un elenco di questi farmaci, vedere l'appendice.

Inoltre, la funzionalità renale (creatinina plasmatica e urea), gli elettroliti (sodio, potassio, calcio ionizzato) emoglobina, conta dei globuli bianchi, procalcitonina) saranno monitorati giornalmente fino alla dimissione dalla terapia intensiva. La durata totale della degenza ospedaliera sarà registrata per tutti i pazienti. I pazienti saranno analizzati in un principio di intenzione di trattare.

Per valutare le differenze di esposizione alla luce tra i due gruppi, i livelli di luce vengono misurati in ogni stanza del paziente, vicino alla testa del paziente. Poiché la luce diurna può anche influenzare l'esposizione totale alla luce ed esistono differenze nell'esposizione alla luce diurna delle diverse stanze dei pazienti (vedi appendice 3), le differenze tra le esposizioni alla luce nelle diverse stanze saranno analizzate e associate all'endpoint primario.

Nei pazienti ad alto rischio di sviluppare delirium verranno prelevati 5 ml di sangue nei giorni 1,3,5,7, 14,21 e 28 e conservati a -80 gradi Celsius fino all'analisi. Inoltre, in questi pazienti ad alto rischio, i biomarcatori derivati ​​​​dal ritmo circadiano saranno determinati mediante l'escrezione urinaria raccolta in campioni urinari di 3 ore durante 24 ore il giorno 7, 14,21, 28 e poi una volta ogni 2 settimane. Per determinare la qualità della vita preesistente verrà utilizzato un questionario convalidato sulla qualità della vita correlata alla salute.

1.4 randomizzazione, accecamento e assegnazione del trattamento I pazienti saranno randomizzati uno contro uno in base a un elenco di randomizzazione generato dal computer. La lista di randomizzazione sarà conservata presso il centro di coordinamento dei dati. Poiché l'accecamento è impossibile con la luce dinamica, pazienti e parenti, infermieri e medici sono consapevoli del braccio di trattamento.

1.5 Procedure dello studio DLA sarà applicato nel gruppo DLA. In tutti i pazienti verranno prelevati 5 ml di sangue entro 24 ore dal ricovero e conservati. Nei pazienti ad alto rischio, verranno raccolti 5 ml extra di sangue durante i turni di laboratorio mattutini nei giorni 1, 3, 5, 7, 14, 21 e 28. Poiché tutti i pazienti hanno una linea arteriosa a permanenza e il sangue è già stato raccolto, questo non è considerato un onere aggiuntivo per il paziente. In totale un massimo di ca. Saranno raccolti 35 millilitri di sangue durante un periodo di 28 giorni. Inoltre, nei pazienti ad alto rischio, verranno raccolti campioni urinari di 3 ore durante 24 ore al giorno 7, 14, 21, 28 e poi ogni settimana fino alla dimissione dall'ICU. Nella nostra terapia intensiva, tutti i pazienti hanno un catetere urinario a permanenza. Al momento del ricovero, al paziente o al suo parente prossimo verrà consegnato un questionario QoL convalidato per determinare la QoL preesistente; dopo 3, 6 e 12 mesi verrà inviato al paziente un questionario QoL per determinare la QoL post ICU.

L'analisi verrà eseguita sull'intero gruppo ma anche in un'analisi post-hoc in cui verrà analizzato l'effetto del DLA per stagione di ricovero.