Masennuslääkehoito Inner Cityn astmaklinikalla

12 viikkoa kestävää, satunnaistettua, kaksoissokkoutettua, rinnakkaisten ryhmien lumekontrolloitua akuutin vaiheen essitalopraamitutkimusta ehdotetaan 222:lle astmaa ja vakavaa masennusta sairastavalle henkilölle. Tämä näyte koostuu 80 henkilöstä, jotka on jaettu korkean vakavuuden ryhmään, joka koostuu peruspisteestä > tai = 20 17-kohdan Hamiltonin masennuksen arviointiasteikolla (HRSD) ja > tai = 3 oraalista kortikosteroidihoitoa viimeisen 12 kuukauden aikana. . Erillinen ryhmä jakaantui matalan vaikeusasteen ryhmään 142, joilla oli MDD ja astma, mutta HRSD-17 pisteet < 20 ja < 3 suun kautta otettavaa kortikosteroidihoitoa viimeisen 12 kuukauden aikana. Masennukseen reagoiville potilaille ehdotetaan myös 16 viikon jatkovaihetta viikolla 12. Osallistujat rekrytoidaan Parkland Hospital Health Systemin (PHHS) astma- ja allergiaklinikoihin ja Aston Cliniciin käyttämällä lyhyttä masennuksen kyselylomaketta Self-Report Screening Tool for Depression (2-SRSD) osana rutiininomaista kliinistä käytäntöä. Potentiaalisille osallistujille sovitaan tapaaminen PI:n toimistoon suorittaakseen perusarvioinnin, jolloin hankitaan kirjallinen tietoinen suostumus ennen tutkimuskohtaisten arvioiden suorittamista. Perustapaamisen yhteydessä RA hoitaa DSM-IV:n (SCID) strukturoidun kliinisen haastattelun lähtötilanteessa nykyisen MDD-diagnoosin määrittämiseksi. Kaikki osallistumiskriteerit täyttäville osallistujille annetaan sitten IDS-SR30, SF-36, Asthma Control Questionnaire (ACQ), Mini Asthma Quality of Life Questionnaire (Mini AQLQ), kumulatiivinen sairausluokitusasteikko (CIRS), PRD- III Somaattisten oireiden asteikko (PRD-III) sivuvaikutusten varalta, verenotto rutiinilaboratorioanalyysiä varten ja pakotetun uloshengityksen tilavuus 1 sekunnin prosenttiosuutena normaalista (FEV1 %) arvioidaan kannettavalla spirometrillä. Itse ilmoittamat astmaan liittyvät ensiapukäynnit ja sairaalahoidot lasketaan viimeisten 12 kuukauden ajalta.

Osallistujat saavat kliinisen psykiatrin arvion joltakin tutkijoista vahvistaakseen diagnoosin ja sen, että osallistuja täyttää osallistumiskriteerit. Steroidi-inhalaattorin annosvalvonta valmistajan jo toimittaman laskurin avulla alkaa tällä hetkellä. Kun osallistujan on päätetty kelpaa, steroidi-inhalaattorilaskuria käytetään arvioimaan lähtötason noudattamista. Osallistujat satunnaistetaan ja saavat joko essitalopraamia tai ulkonäöltään identtistä lumelääkettä. Jokaiselle osallistujalle annetaan sitten 14 päivän tarjonta aktiivista lääkitystä (escitalopraami 10 mg) tai lumelääkettä ja häntä pyydetään palaamaan seurantakäynnille kahden viikon kuluttua. Jokaiselle osallistujalle annetaan puhelinnumero, jolla hän voi tavoittaa periaatetutkijan (PI) ja tutkimusassistentin (RA) 24 tuntia vuorokaudessa. RA saa kirjallisen suostumuksen ilmoittaakseen astmaa hoitavalle lääkärille osallistumisestaan ​​tutkimukseen. Jokainen osallistuja palaa sitten seurantakäynneille kahdesti kuukaudessa, jolloin hän toistaa tulosmittaukset alla olevan aikataulun mukaisesti. Pillerimäärät suoritetaan, MEMS-korkit analysoidaan ja luettelo nykyisistä lääkkeistä ja annoksista hankitaan jokaisella käynnillä. Sekä RA että PI arvioivat osallistujat jokaisella seurantakäynnillä. Osallistujat, jotka eivät ole osoittaneet riittävää vastetta (< 30 %:n lasku HRSD:ssä) masennuslääkkeelle viikolla 4 ja joilla ei ole sivuvaikutuksia, annosta nostetaan kahteen tablettiin (20 mg aktiivista lääkettä tai lumelääkettä). Viikolla 12 vasteen saaneet (HRSD:n lasku ≥50 % lähtötilanteesta) jatkavat sokkohoitoa ja arvioinnit 4 viikon välein vielä 16 viikon ajan (jatkovaihe). Vastaamattomat poistetaan tutkimuksesta, ja sokeamaton psykiatri (Dr. Nakamura), kunnes voidaan lähettää lähete jatkohoitoon. Jatkovaihe alkaa viimeisellä viikolla 12 vastaajien arvioinnissa. Heille annetaan 4 viikon lääkemäärä sillä annoksella, jota he ottavat viikolla 12, ja ohjeet soittaa, jos heillä on oireiden paheneminen (esim. unen väheneminen, itsemurha-ajatukset) 4 viikon tapaamiskertojen välillä. sovitaan aika opintolääkärille. HRSD arvioidaan mahdollisissa väliaikaisissa tapaamisissa ja osallistuja keskeytetään, jos hän täyttää keskeyttämiskriteerit. Hoitolähete järjestetään kuten akuutin vaiheen tutkimuksessa. 28 viikon kuluttua heidät lähetetään tarvittaessa lisähoitoon PCP:n, Parkland Psychiatry Clinicin, yksityisen psykiatrin, UT Southwestern Medical Centerin tai läänin mielenterveyden kehitysvammaisen (MHMR) järjestelmän kanssa. Pysäköinti-/bussitunnukset tarjotaan. Viimeinen käynti turvallisuussyistä seurantahoidon noudattamisen arvioimiseksi ja astman ja masennuksen tulostietojen keräämiseksi järjestetään 4 viikon kuluttua viimeisestä vastaanotosta (esim. hoidon lopettaminen akuutin vaiheen lopussa, jatkovaiheen lopussa tai jos hoito keskeytetään aikaisin jostain syystä ).

Arviointiaikataulu on suunniteltu vastaamaan masennuksen hyvää kliinistä käytäntöä, ja siksi se voi olla hieman vähemmän intensiivinen kuin joissakin masennuslääketutkimuksissa. Tässä tutkimuksessa käytetään seuraavia arviointivälineitä. Kaksiosaista, itseraportoitua masennuksen seulontatyökalua (2-SRSD), joka on otettu Primary Care Evaluation of Mental Disorders Procedure (PRIME-MD) -seulontahaastattelusta, käytetään havaitsemaan epäiltyjä masennustapauksia astmaklinikan potilaiden keskuudessa. 2-SRSD:n spesifisyys tässä populaatiossa oli 57 %. Näin ollen odotamme tunnistavamme lähes kaikki todelliset positiiviset ja huomattavan määrän vääriä positiivisia. Myönteinen vastaus jompaankumpaan kohtaan 1) "Oletko viimeisen kuukauden aikana usein vaivannut olosi masentuneeksi, masentuneeksi tai toivottomaksi?" tai 2) "Oletko viimeisen kuukauden aikana häirinnyt sinua usein vähäinen kiinnostus tai mielihyvä tehdä asioita?" katsotaan mahdolliseksi masennuksen tapaukseksi, ja ne ovat oikeutettuja lisäarviointiin. MDD määritellään vähintään viideksi yhdeksästä oireesta, joihin tulee sisältyä masentunut mieliala tai kiinnostuksen menetys ja jotka voivat sisältää myös psykomotorisia muutoksia, ruokahalun muutoksia tai painonpudotusta, unihäiriöitä, keskittymiskyvyn heikkenemistä, syyllisyyttä, energiatason laskua (väsymys) ja itsemurha-ajatuksia. . Oireiden tulee ilmaantua samaan aikaan ja kestää vähintään 2 viikkoa ja liittyä toiminnan muutokseen. Oireet eivät saa olla lääkkeen tai lääketieteellisen sairauden (esim. kilpirauhasen vajaatoiminnan) tai menetyksen välitöntä fysiologista vaikutusta. MDD diagnosoidaan käyttämällä jäsenneltyä kliinistä haastattelua, joka käsittelee jokaista oiretta ja käyttää potilaan, perheen, lääkäreiden ja lääketieteellisten tietojen tietoja diagnoosin vahvistamiseen.

Kliinikon versio strukturoidusta kliinisestä haastattelusta DSM-IV:lle (SCID) on lyhyt jäsennelty haastattelu DSM-IV:n tärkeimmistä Axis I -häiriöistä, mukaan lukien vakava masennushäiriö, dystyminen häiriö, kaksisuuntainen mielialahäiriö, psykoottiset häiriöt, ahdistuneisuushäiriöt, syömishäiriöt ja alkoholin ja päihteiden väärinkäyttö/riippuvuus. Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD, 17-osainen versio) on tarkkailijan arvioima masennuksen oireiden mitta. HRSD:tä hoidetaan jokaisella käynnillä. Inventory of Depressive Symptomatology-Self-Report (IDS-SR30) on 30 kohdan itseraportointiasteikko, joka arvioi masennusoireiden vakavuutta. IDS-SR30 annetaan jokaisella käynnillä. Hamilton Rating Scale for Anxiety (HRSA) on 14 pisteen tarkkailijaluokitusasteikko, joka arvioi ahdistuneisuuden astetta ja patologiaa, kuten ahdistunutta mielialaa, jännitystä, pelkoa ja unettomuutta. HRSA:ta hoidetaan jokaisella käynnillä. Astman oireita arvioidaan jokaisella käynnillä käyttämällä Asthma Control Questionnairea (ACQ). Keuhkojen toiminta arvioidaan myös jokaisella käynnillä spirometrialla ATS:n standardien mukaisilla laitteilla ja kalibroidaan valmistajan suositusten mukaisesti. Spirometria suoritetaan ATS-ohjeiden mukaisesti, parhaana kolmesta hyväksyttävästä toimenpiteestä. Spirometria mitataan ennen ja 10 minuuttia sen jälkeen, kun albuterolia annostellaan annosinhalaattorin kautta. Bronkodilaattorivaste lasketaan [(FEV1:n jälkeen - ennen FEV1:tä)/pre FEV1:tä] ja muunnetaan prosentuaaliseksi parannukseksi.

Psychobiology of Recovery in Depression-III Somatic Symptom Scale (PRD-III) on 24 kohdan sivuvaikutusten asteikko, joka on kehitetty pitkittäistä masennuksen tutkimukseen. PRD-III kattaa laajan valikoiman yleisiä lääkkeiden sivuvaikutuksia, ja kliinikko voi antaa sen nopeasti ja helposti. PRD-III annetaan jokaisella käynnillä. Astmaan liittyvää elämänlaatua arvioidaan Mini-AQLQ:lla, joka on 15 pisteen itseannosteleva asteikko, joka mittaa aikuisille astmapotilaille haitallisia toimintahäiriöitä. Mini-AQLQ osoitti hyvää reagointikykyä, luotettavuutta ja rakenteen validiteettia pidempään 32 kohteen versioon verrattuna. Molemmat Mini-AQLQ:n versiot korreloivat hyvin SF 36 henkisen ja fyysisen ala-asteikon ja ACQ-pisteiden (astman oireiden) kanssa, mutta eivät spirometrian tai beeta-agonistien käytön kanssa. Mini-AQLQ annetaan lähtötilanteessa viikolla 4, viikolla 8, viikolla 12 ja poistumisen yhteydessä tai jos sitä jatketaan, viikolla 28. Yleistä toimintaa arvioidaan 36-kohtaisella lyhytmuotoisella terveystutkimuksella (SF-36), joka on itseraportoitu työkalu fyysisen ja henkisen toiminnan arvioimiseen. Asteikko koostuu fyysisen ja henkisen terveyden yhteenvetomittareista, jotka voidaan jakaa edelleen asteikoihin, jotka koskevat fyysistä toimintaa, roolifyysistä, kehon kipua, yleistä terveyttä, elinvoimaa, sosiaalista toimintaa, rooli-emotionaalista ja mielenterveyttä. Normatiivisen pistemäärän 50±10 yläpuolella olevat pisteet osoittavat keskimääräistä parempaa toimintaa, kun taas alle 50 pisteet viittaavat normaalia heikompaan toimintaan. SF-36 annetaan lähtötilanteessa viikolla 4, viikolla 8, viikolla 12 ja poistuttaessa tai jos sitä jatketaan, viikolla 28.

Lääketieteellisten sairauksien taakka arvioidaan lähtötilanteessa ja lopettamisen yhteydessä kumulatiivisen sairauden arviointiasteikolla (CIRS), joka on pätevä ja laajalti käytetty 13 kohdan, 0–4, kliinikon arvioima asteikko, joka arvioi tärkeimpiin elinjärjestelmiin liittyvän lääketieteellisen vajaatoiminnan. Luokituksessa käytetään sairaushistoriaa ja järjestelmien katsausta. Asteikko arvioi tutkimuslääkäri. Asteikkoa on käytetty muissa viimeaikaisissa masennuslääketutkimuksissa lääketieteellisten sairauksien taakan arvioimiseksi. Koetun stressin asteikko (PSS-10) on 10-kohdan, 0-4 itseraportointiasteikko, joka arvioi stressaavia tunteita ja ajatuksia kuluneen kuukauden aikana. PSS-10 on riittävän luotettava ja validi, ja se ennustaa paremmin joitain tuloksia (esim. masennus- ja fyysiset oireet, terveyspalvelujen käyttö, sosiaalinen ahdistus) kuin elämäntapahtumien pisteet olivat. PSS-10 näyttää tarjoavan yleisen arvion elämän stressistä. PSS-10 annetaan lähtötilanteessa viikolla 4, viikolla 8, viikolla 12 ja poistuttaessa tai jos sitä jatketaan, viikolla 28.

Ensisijaisiin ja toissijaisiin tavoitteisiin liittyviä erityisiä ensisijaisia ​​ja toissijaisia ​​tulostoimenpiteitä ovat:

Ensisijainen tavoite:

1. Essitalopraamihoitoon liittyy suurempi astman oireiden paraneminen ACQ-mittauksella kuin lumelääke potilailla, joilla on astma ja MDD.

Toissijainen tavoite:

1. Essitalopraamihoitoon liittyy suurempi masennusoireiden remissioaste HRSD:tä käytettäessä kuin lumelääke avohoidossa astmaa ja MDD:tä sairastavilla potilailla.