Traitement antidépresseur dans une clinique d'asthme du centre-ville

Un essai de phase aiguë de 12 semaines, randomisé, en double aveugle, en groupes parallèles et contrôlé par placebo sur l'escitalopram est proposé chez 222 personnes souffrant d'asthme et de trouble dépressif majeur (TDM). Cet échantillon sera composé de 80 personnes stratifiées dans le groupe de gravité élevée qui consistera en un score de base> ou = 20 sur l'échelle d'évaluation de Hamilton à 17 points pour la dépression (HRSD) et> ou = 3 cours de corticostéroïdes oraux au cours des 12 derniers mois . Un groupe séparé a été stratifié dans le groupe de faible gravité de 142 personnes atteintes de TDM et d'asthme mais avec des scores HRSD-17 de < 20 et < 3 cures de corticostéroïdes oraux au cours des 12 derniers mois. Une phase de continuation de 16 semaines est également proposée pour les personnes souffrant de dépression à la semaine 12. Les participants seront recrutés dans les cliniques d'asthme et d'allergies du Parkland Hospital Health System (PHHS) et à la clinique Aston à l'aide de l'outil de dépistage auto-rapporté de la dépression (2-SRSD), un bref questionnaire sur la dépression, dans le cadre de la pratique clinique de routine. Les participants potentiels recevront un rendez-vous programmé au bureau du PI pour effectuer l'évaluation de base, moment auquel un consentement éclairé écrit sera obtenu avant que toute évaluation spécifique à l'étude ne soit terminée. Lors du rendez-vous de base, le RA administrera l'entretien clinique structuré pour le DSM-IV (SCID) au départ pour établir un diagnostic actuel de TDM. Les participants répondant à tous les critères d'inclusion se verront ensuite administrer l'IDS-SR30, le SF-36, le questionnaire de contrôle de l'asthme (ACQ), le mini-questionnaire sur la qualité de vie de l'asthme (mini AQLQ), l'échelle d'évaluation des maladies cumulatives (CIRS), le PRD- III L'échelle des symptômes somatiques (PRD-III) pour les effets secondaires, une prise de sang pour les analyses de laboratoire de routine et le volume expiratoire forcé en pourcentage de 1 seconde de la normale (FEV1%) seront évalués à l'aide d'un spiromètre portable. Les visites aux urgences et les hospitalisations autodéclarées liées à l'asthme seront quantifiées pour les 12 derniers mois.

Les participants recevront une évaluation psychiatrique clinique par l'un des enquêteurs pour confirmer le diagnostic et que le participant répond aux critères d'entrée. La surveillance de la dose d'inhalateur de stéroïdes à l'aide du compteur déjà inclus par le fabricant commencera à ce moment. Une fois que le participant est déterminé à se qualifier, le compteur d'inhalateur de stéroïdes sera utilisé pour évaluer l'adhérence de base. Les participants seront randomisés et recevront soit de l'escitalopram, soit un placebo d'apparence identique. Chaque participant recevra ensuite un approvisionnement de 14 jours de médicament actif (escitalopram 10 mg) ou un placebo et sera invité à revenir pour un rendez-vous de suivi dans deux semaines. Chaque participant recevra un numéro de téléphone pour joindre le chercheur principal (PI) et l'assistant de recherche (RA) 24 heures sur 24. L'AR obtiendra un consentement écrit pour informer le médecin traitant son asthme de sa participation à l'étude. Chaque participant reviendra ensuite pour des rendez-vous de suivi deux fois par mois, moment auquel il répétera les mesures des résultats selon le calendrier indiqué ci-dessous. Le nombre de pilules sera effectué, les bouchons MEMS analysés et une liste des médicaments et des doses actuels sera obtenue à chaque visite. Les participants seront évalués par le RA et le PI à chaque rendez-vous de suivi. Les participants qui n'ont pas montré de preuves d'une réponse adéquate (diminution < 30 % du HRSD) à l'antidépresseur à la semaine 4, et qui n'ont pas d'effets secondaires, verront la dose augmentée à deux comprimés (20 mg de médicament actif ou placebo). À la semaine 12, les répondeurs (réduction du HRSD ≥ 50 % par rapport à l'inclusion) continueront le traitement en aveugle avec des évaluations toutes les 4 semaines pendant 16 semaines supplémentaires (phase de continuation). Les non-répondants seront retirés de l'étude et recevront un traitement standard par un psychiatre non aveugle (Dr. Nakamura) jusqu'à ce qu'il puisse être orienté vers un traitement ultérieur. La phase de continuation commencera lors de la dernière évaluation de la semaine 12 pour les intervenants. Ils recevront un approvisionnement de 4 semaines de médicaments à la dose qu'ils prennent à la semaine 12, et des instructions pour appeler s'ils éprouvent une aggravation des symptômes (par exemple, diminution du sommeil, pensées suicidaires) entre les rendez-vous de 4 semaines, et un rendez-vous avec un médecin de l'étude sera organisé. Le RHDS sera évalué lors de toute nomination intérimaire et le participant sera exclu s'il répond aux critères d'abandon. L'orientation vers le traitement sera organisée comme dans l'étude de phase aiguë. À la fin des 28 semaines, ils seront référés pour un traitement supplémentaire, le cas échéant, avec leur PCP, la clinique psychiatrique de Parkland, un psychiatre privé, un centre médical du sud-ouest de l'UT ou le système de santé mentale du comté (MHMR). Des jetons de stationnement/autobus seront fournis. Une dernière visite de sécurité, pour évaluer l'observance du suivi et collecter les données sur les résultats de l'asthme et de la dépression, sera organisée 4 semaines après le dernier rendez-vous (par exemple, arrêt à la fin de la phase aiguë, fin de la phase de continuation, ou en cas d'arrêt précoce pour une raison quelconque ).

Le calendrier d'évaluation est conçu pour se rapprocher des bonnes pratiques cliniques pour la dépression et, par conséquent, peut être un peu moins intensif que dans certains essais d'antidépresseurs. Les instruments d'évaluation suivants seront utilisés dans cette enquête. Un outil de dépistage de la dépression autodéclaré à deux éléments (2-SRSD) tiré de l'entrevue de dépistage de la procédure PRIME-MD (Primary Care Evaluation of Mental Disorders Procedure) sera utilisé pour détecter les cas suspects de dépression chez les patients des cliniques d'asthme. La spécificité du 2-SRSD dans cette population était de 57 %. Ainsi, nous nous attendons à identifier presque tous les vrais positifs, avec un nombre substantiel de faux positifs. Une réponse positive à l'une ou l'autre des questions 1) "Au cours du dernier mois, avez-vous souvent été dérangé par un sentiment de déprime, de dépression ou de désespoir ?" ou 2) "Au cours du dernier mois, avez-vous souvent été dérangé par peu d'intérêt ou de plaisir à faire des choses ?" sera considéré comme un cas possible de dépression et se qualifiera pour une évaluation plus approfondie. Le TDM est défini comme au moins cinq des neuf symptômes qui doivent inclure une humeur dépressive ou une perte d'intérêt et peuvent également inclure des changements psychomoteurs, des changements d'appétit ou une perte de poids, des changements de sommeil, une diminution de la concentration, de la culpabilité, une diminution des niveaux d'énergie (lassitude) et des idées suicidaires. . Les symptômes doivent survenir en même temps et durer au moins 2 semaines et être associés à une modification du fonctionnement. Les symptômes ne doivent pas être l'effet physiologique direct d'un médicament ou d'une maladie (par exemple, l'hypothyroïdie) ou d'un deuil. Le TDM est diagnostiqué à l'aide d'un entretien clinique structuré qui aborde chaque symptôme et utilise les informations du patient, de la famille, des médecins et des dossiers médicaux pour établir le diagnostic.

La version clinicienne de l'entretien clinique structuré pour le DSM-IV (SCID) est un bref entretien structuré pour les principaux troubles de l'Axe I dans le DSM-IV, y compris le trouble dépressif majeur, le trouble dysthymique, les troubles bipolaires, les troubles psychotiques, les troubles anxieux, les troubles de l'alimentation et abus/dépendance à l'alcool et aux substances. L'échelle d'évaluation de la dépression de Hamilton (HRSD, version à 17 items) est une mesure de la symptomatologie dépressive évaluée par un observateur. Le HRSD sera administré à chaque visite. L'Inventory of Depressive Symptomatology-Self-report (IDS-SR30) est une échelle d'auto-évaluation en 30 items qui évalue la gravité des symptômes dépressifs. L'IDS-SR30 sera administré à chaque visite. L'échelle d'évaluation de l'anxiété de Hamilton (HRSA) est une échelle d'évaluation d'observateur en 14 éléments qui évalue le degré et la pathologie associés à l'anxiété, comme l'humeur anxieuse, la tension, la peur et l'insomnie. Le HRSA sera administré à chaque visite. Les symptômes de l'asthme seront évalués à chaque visite à l'aide du questionnaire de contrôle de l'asthme (ACQ). La fonction pulmonaire sera également évaluée à chaque visite par spirométrie, à l'aide d'un équipement répondant aux normes de l'ATS, et calibré selon les recommandations du fabricant. La spirométrie sera effectuée conformément aux directives de l'ATS, comme le meilleur des trois efforts acceptables. La spirométrie sera mesurée avant, et 10 minutes après, deux bouffées d'albutérol sont administrées via un aérosol-doseur. La réponse du bronchodilatateur est calculée comme [(post FEV1 - pre FEV1)/pre FEV1] et convertie en un pourcentage d'amélioration.

L'échelle des symptômes somatiques de psychobiologie de la récupération dans la dépression-III (PRD-III) est une échelle d'effets secondaires à 24 éléments développée pour une étude longitudinale sur la dépression. Le PRD-III couvre un large éventail d'effets secondaires courants des médicaments et peut être administré rapidement et facilement par un clinicien. Le PRD-III sera administré à chaque visite. La qualité de vie liée à l'asthme sera évaluée à l'aide du Mini-AQLQ, une échelle auto-administrée de 15 items mesurant les déficiences fonctionnelles gênantes pour les patients asthmatiques adultes. Le mini-AQLQ a montré une bonne réactivité, fiabilité et validité de construction par rapport à la version plus longue de 32 items. Les deux versions du Mini-AQLQ sont bien corrélées avec les sous-échelles mentales et physiques du SF 36 et les scores ACQ (symptômes de l'asthme), mais pas avec la spirométrie ou l'utilisation de bêta-agonistes. Le Mini-AQLQ sera administré au départ, semaine 4, semaine 8, semaine 12, et à la sortie ou si poursuivi, semaine 28. Le fonctionnement général sera évalué à l'aide du questionnaire abrégé sur la santé en 36 éléments (SF-36), un outil autodéclaré utilisé pour évaluer le fonctionnement physique et mental. L'échelle consiste en des mesures sommaires de la santé physique et mentale qui peuvent être divisées en échelles pour le fonctionnement physique, le rôle physique, la douleur corporelle, la santé générale, la vitalité, le fonctionnement social, le rôle émotionnel et la santé mentale. Les scores supérieurs au score normatif de 50 ± 10 indiquent un fonctionnement supérieur à la moyenne tandis que les scores inférieurs à 50 suggèrent un fonctionnement inférieur à la normale. Le SF-36 sera administré au départ, semaine 4, semaine 8, semaine 12, et à la sortie ou si poursuivi, semaine 28.

Le fardeau de la maladie médicale sera évalué au départ et à la sortie avec l'échelle d'évaluation des maladies cumulatives (CIRS), une échelle valide et largement utilisée de 13 éléments, 0-4, évaluée par le clinicien qui évalue la déficience médicale liée aux principaux systèmes d'organes. Les antécédents médicaux et l'examen des systèmes sont utilisés pour l'évaluation. L'échelle sera évaluée par un médecin de l'étude. L'échelle a été utilisée dans d'autres essais récents sur les antidépresseurs pour évaluer le fardeau de la maladie. L'échelle de stress perçu (PSS-10) est une échelle d'auto-évaluation en 10 éléments de 0 à 4 qui évalue les sentiments et pensées stressants au cours du mois écoulé. Le PSS-10 a une fiabilité et une validité adéquates et est un meilleur prédicteur de certains résultats (par ex. symptômes dépressifs et physiques, utilisation des services de santé, anxiété sociale) que les scores des événements de la vie. Le PSS-10 semble fournir une évaluation générale du stress de la vie. Le PSS-10 sera administré au départ, semaine 4, semaine 8, semaine 12, et à la sortie ou si poursuivi, semaine 28.

Les mesures de résultats primaires et secondaires spécifiques associées aux objectifs primaires et secondaires comprennent :

Objectif principal :

1. Le traitement par l'escitalopram sera associé à une plus grande amélioration des symptômes de l'asthme, en utilisant la mesure ACQ, que le placebo chez les patients externes souffrant d'asthme et de TDM.

Objectif secondaire :

1. Le traitement par l'escitalopram sera associé à des taux de rémission des symptômes dépressifs plus élevés, en utilisant le HRSD, que le placebo chez les patients externes souffrant d'asthme et de TDM.