Behandlung mit Antidepressiva in einer innerstädtischen Asthmaklinik

Es wird eine 12-wöchige, randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Parallelgruppen-Akutphasenstudie mit Escitalopram bei 222 Personen mit Asthma und Major Depression (MDD) vorgeschlagen. Diese Stichprobe besteht aus 80 Patienten, die in die Gruppe mit hohem Schweregrad eingeteilt wurden, die aus einem Ausgangswert von > oder = 20 auf der 17-Punkte-Hamilton-Bewertungsskala für Depressionen (HRSD) und > oder = 3 Behandlungen mit oralen Kortikosteroiden in den letzten 12 Monaten besteht . Eine separate Gruppe wurde in die Gruppe mit niedrigem Schweregrad von 142 mit MDD und Asthma, aber HRSD-17-Scores von < 20 und < 3 Kursen mit oralen Kortikosteroiden in den letzten 12 Monaten stratifiziert. Eine 16-wöchige Fortsetzungsphase wird auch für Depressions-Responder in Woche 12 vorgeschlagen. Die Teilnehmer werden in den Asthma- und Allergiekliniken des Parkland Hospital Health System (PHHS) und der Aston Clinic unter Verwendung des Self-Report Screening Tool for Depression (2-SRSD), eines kurzen Depressionsfragebogens, als Teil der klinischen Routinepraxis rekrutiert. Potenzielle Teilnehmer erhalten einen Termin im Büro des PI, um die Basisbewertung abzuschließen. Zu diesem Zeitpunkt wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt, bevor studienspezifische Bewertungen abgeschlossen werden. Beim Baseline-Termin führt der RA das strukturierte klinische Interview für DSM-IV (SCID) zu Baseline durch, um eine aktuelle MDD-Diagnose zu erstellen. Teilnehmer, die alle Einschlusskriterien erfüllen, erhalten dann den IDS-SR30, den SF-36, den Asthma Control Questionnaire (ACQ), den Mini Asthma Quality of Life Questionnaire (Mini AQLQ), die Cumulative Illness Rating Scale (CIRS), die PRD- III Somatic Symptom Scale (PRD-III) für Nebenwirkungen, eine Blutabnahme für routinemäßige Laboranalysen und forciertes Ausatmungsvolumen in 1-Sekunden-Prozentsatz des Normalwerts (FEV1 %) werden mit einem tragbaren Spirometer bewertet. Selbstberichtete asthmabezogene Notaufnahmen und Krankenhausaufenthalte werden für die letzten 12 Monate quantifiziert.

Die Teilnehmer erhalten eine klinisch-psychiatrische Untersuchung durch einen der Ermittler, um die Diagnose zu bestätigen und dass der Teilnehmer die Einreisekriterien erfüllt. Zu diesem Zeitpunkt beginnt die Überwachung der Steroidinhalatordosis mit dem bereits vom Hersteller mitgelieferten Zähler. Nachdem festgestellt wurde, dass sich der Teilnehmer qualifiziert, wird der Steroid-Inhalator-Zähler verwendet, um die Einhaltung der Grundlinie zu bewerten. Die Teilnehmer werden randomisiert und erhalten entweder Escitalopram oder ein Placebo mit identischem Aussehen. Jeder Teilnehmer erhält dann einen 14-tägigen Vorrat an aktiven Medikamenten (Escitalopram 10 mg) oder Placebo und wird gebeten, in zwei Wochen zu einem Nachsorgetermin zurückzukehren. Jeder Teilnehmer erhält eine Telefonnummer, unter der er den Principal Investigator (PI) und den Research Assistant (RA) rund um die Uhr erreichen kann. Die RA wird eine schriftliche Zustimmung einholen, um den behandelnden Arzt ihres Asthmas über ihre Teilnahme an der Studie zu informieren. Jeder Teilnehmer wird dann zweimal im Monat zu Nachsorgeterminen zurückkehren, zu denen er die Ergebnismessungen gemäß dem unten angegebenen Zeitplan wiederholen wird. Bei jedem Besuch werden Pillenzählungen durchgeführt, MEMS-Kappen analysiert und eine Liste der aktuellen Medikamente und Dosierungen eingeholt. Die Teilnehmer werden bei jedem Folgetermin sowohl von der RA als auch von der PI bewertet. Bei Teilnehmern, die in Woche 4 keine Anzeichen eines angemessenen Ansprechens (< 30 % Abnahme der HRSD) auf das Antidepressivum gezeigt haben und die keine Nebenwirkungen haben, wird die Dosis auf zwei Tabletten (20 mg Wirkstoff oder Placebo) erhöht. In Woche 12 werden Responder (HRSD-Reduktion ≥50 % gegenüber dem Ausgangswert) für weitere 16 Wochen mit der verblindeten Behandlung mit Bewertungen alle 4 Wochen fortgeführt (Fortsetzungsphase). Nonresponder werden aus der Studie ausgeschlossen und erhalten eine Standardbehandlung durch einen unverblindeten Psychiater (Dr. Nakamura), bis eine Überweisung zur weiteren Behandlung erfolgen kann. Die Fortsetzungsphase beginnt mit der letzten Bewertung in Woche 12 für Responder. Sie erhalten einen 4-wöchigen Medikamentenvorrat in der Dosis, die sie in Woche 12 einnehmen, und Anweisungen zum Anrufen, wenn sich die Symptome (z. B. Schlafstörungen, Selbstmordgedanken) zwischen den 4-wöchigen Terminen verschlechtern, und ein Termin mit einem Studienarzt wird vereinbart. Die HRSD wird bei allen Zwischenterminen bewertet und der Teilnehmer wird abgebrochen, wenn er die Abbruchkriterien erfüllt. Die Überweisung der Behandlung erfolgt wie in der Akutphasenstudie. Nach Ablauf der 28 Wochen werden sie gegebenenfalls zur weiteren Behandlung an ihren Hausarzt, die Parkland Psychiatry Clinic, einen privaten Psychiater, ein UT Southwestern Medical Center oder das MHMR-System (County Mental Health Mental Retardation) überwiesen. Park-/Busmarken werden zur Verfügung gestellt. 4 Wochen nach dem letzten Termin (z. B. Absetzen am Ende der akuten Phase, am Ende der Fortsetzungsphase oder bei vorzeitigem Abbruch aus irgendeinem Grund) wird aus Sicherheitsgründen ein letzter Besuch zur Beurteilung der Einhaltung der Nachsorge und zur Erhebung von Asthma- und Depressions-Outcome-Daten arrangiert ).

Der Bewertungsplan ist so gestaltet, dass er sich der guten klinischen Praxis für Depressionen annähert, und kann daher etwas weniger intensiv sein als in einigen Antidepressiva-Studien. Die folgenden Bewertungsinstrumente werden in dieser Untersuchung verwendet. Ein aus zwei Elementen bestehendes Self-Report-Screening-Tool für Depressionen (2-SRSD) aus dem Screening-Interview zur Beurteilung psychischer Störungen in der Primärversorgung (PRIME-MD) wird verwendet, um vermutete Fälle von Depressionen bei Patienten in Asthmakliniken zu erkennen. Die Spezifität des 2-SRSD in dieser Population betrug 57 %. Daher erwarten wir, fast alle True Positives zu identifizieren, mit einer beträchtlichen Anzahl von False Positives. Eine positive Antwort auf entweder 1) „Haben Sie sich im letzten Monat oft niedergeschlagen, depressiv oder hoffnungslos gefühlt?“ oder 2) "Hat Sie im letzten Monat oft wenig Interesse oder Freude an der Arbeit geplagt?" wird als möglicher Fall von Depression betrachtet und für eine weitere Beurteilung qualifiziert. MDD ist definiert als mindestens fünf von neun Symptomen, die depressive Stimmung oder Interessenverlust umfassen müssen und auch psychomotorische Veränderungen, Appetitveränderungen oder Gewichtsverlust, Schlafveränderungen, verminderte Konzentration, Schuldgefühle, verminderte Energieniveaus (Müdigkeit) und Selbstmordgedanken umfassen können . Die Symptome müssen gleichzeitig auftreten und mindestens 2 Wochen andauern und mit einer Funktionsänderung einhergehen. Die Symptome dürfen nicht die direkte physiologische Wirkung eines Medikaments oder einer medizinischen Erkrankung (z. B. Hypothyreose) oder Trauer sein. MDD wird mithilfe eines strukturierten klinischen Interviews diagnostiziert, das jedes Symptom anspricht und Informationen aus dem Patienten, der Familie, Ärzten und Krankenakten verwendet, um die Diagnose zu stellen.

Die klinische Version des strukturierten klinischen Interviews für DSM-IV (SCID) ist ein kurzes strukturiertes Interview für wichtige Achse-I-Störungen in DSM-IV, einschließlich schwerer depressiver Störungen, dysthymischer Störungen, bipolarer Störungen, psychotischer Störungen, Angststörungen, Essstörungen und Alkohol- und Drogenmissbrauch/-abhängigkeit. Die Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD, 17-Punkte-Version) ist ein von Beobachtern bewertetes Maß für die depressive Symptomatologie. Die HRSD wird bei jedem Besuch verwaltet. Das Inventory of Depressive Symptomatology-Self-report (IDS-SR30) ist eine 30-Punkte-Selbstberichtsskala, die den Schweregrad depressiver Symptome bewertet. Das IDS-SR30 wird bei jedem Besuch verabreicht. Die Hamilton Rating Scale for Anxiety (HRSA) ist eine 14-Punkte-Beobachter-Bewertungsskala, die den Grad und die Pathologie bewertet, die mit Angstzuständen verbunden sind, wie z. B. ängstliche Stimmung, Anspannung, Angst und Schlaflosigkeit. Die HRSA wird bei jedem Besuch verabreicht. Asthmasymptome werden bei jedem Besuch mit dem Asthma Control Questionnaire (ACQ) bewertet. Die Lungenfunktion wird auch bei jedem Besuch durch Spirometrie bewertet, wobei Geräte verwendet werden, die den Standards des ATS entsprechen und gemäß den Empfehlungen des Herstellers kalibriert werden. Die Spirometrie wird gemäß den ATS-Richtlinien durchgeführt, als die beste von drei akzeptablen Bemühungen. Die Spirometrie wird vor und 10 Minuten danach gemessen, zwei Sprühstöße Albuterol werden über einen Dosierinhalator verabreicht. Die Reaktion des Bronchodilatators wird als [(post FEV1 – pre FEV1)/pre FEV1] berechnet und in eine prozentuale Verbesserung umgerechnet.

Die Psychobiology of Recovery in Depression-III Somatic Symptom Scale (PRD-III) ist eine 24 Punkte umfassende Nebenwirkungsskala, die für eine Längsschnittstudie zu Depressionen entwickelt wurde. Der PRD-III deckt ein breites Spektrum häufiger Nebenwirkungen von Medikamenten ab und kann schnell und einfach von einem Arzt verabreicht werden. Der PRD-III wird bei jedem Besuch verabreicht. Die Asthma-bezogene Lebensqualität wird mit dem Mini-AQLQ bewertet, einer 15-Punkte-Skala zur Selbstanwendung, die funktionelle Beeinträchtigungen misst, die für erwachsene Asthmapatienten belastend sind. Mini-AQLQ zeigte im Vergleich zur längeren Version mit 32 Items eine gute Reaktionsfähigkeit, Reliabilität und Konstruktvalidität. Beide Versionen des Mini-AQLQ korrelieren gut mit SF 36 mentalen und physischen Subskalen und ACQ-Scores (Asthma-Symptome), aber nicht mit Spirometrie oder der Verwendung von Beta-Agonisten. Der Mini-AQLQ wird zu Beginn, in Woche 4, Woche 8, Woche 12 und bei Beendigung oder bei Fortsetzung in Woche 28 verabreicht. Die allgemeine Funktionsfähigkeit wird mit dem 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) bewertet, einem selbstberichteten Instrument zur Bewertung der körperlichen und geistigen Funktionsfähigkeit. Die Skala besteht aus zusammenfassenden Messwerten der körperlichen und geistigen Gesundheit, die weiter unterteilt werden können in Skalen für körperliche Funktionsfähigkeit, körperliche Rolle, körperliche Schmerzen, allgemeine Gesundheit, Vitalität, soziale Funktionsfähigkeit, emotionale Rolle und geistige Gesundheit. Werte über dem normativen Wert von 50 ± 10 weisen auf eine überdurchschnittliche Funktionsfähigkeit hin, während Werte unter 50 auf eine unter normale Funktionsfähigkeit hindeuten. Der SF-36 wird zu Studienbeginn, Woche 4, Woche 8, Woche 12 und bei Beendigung oder bei Fortsetzung Woche 28 verabreicht.

Die Belastung durch medizinische Erkrankungen wird zu Beginn und am Ende mit der Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) bewertet, einer gültigen und weit verbreiteten 13-Punkte-Skala von 0 bis 4, die von Ärzten bewertet wird und die medizinische Beeinträchtigung im Zusammenhang mit wichtigen Organsystemen bewertet. Die Krankengeschichte und die Überprüfung der Systeme werden für die Bewertung verwendet. Die Skala wird von einem Studienarzt bewertet. Die Skala wurde in anderen kürzlich durchgeführten Antidepressiva-Studien verwendet, um die medizinische Krankheitslast zu bewerten. Die Skala für wahrgenommenen Stress (PSS-10) ist eine 10-Punkte-Skala von 0 bis 4 zur Selbstbeurteilung, die belastende Gefühle und Gedanken im vergangenen Monat bewertet. Der PSS-10 hat eine angemessene Zuverlässigkeit und Gültigkeit und ist ein besserer Prädiktor für einige Ergebnisse (z. depressive und körperliche Symptome, Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten, soziale Angst) als Lebensereignis-Scores. Der PSS-10 scheint eine allgemeine Einschätzung von Lebensstress zu liefern. Das PSS-10 wird zu Studienbeginn, Woche 4, Woche 8, Woche 12 und bei Beendigung oder bei Fortsetzung Woche 28 verabreicht.

Spezifische primäre und sekundäre Ergebnismessungen im Zusammenhang mit primären und sekundären Zielen umfassen:

Hauptziel:

1. Die Behandlung mit Escitalopram wird bei ambulanten Patienten mit Asthma und MDD mit einer stärkeren Verbesserung der Asthmasymptome, gemessen am ACQ, verbunden sein als mit Placebo.

Sekundäres Ziel:

1. Die Behandlung mit Escitalopram wird bei ambulanten Asthma- und MDD-Patienten mit höheren Remissionsraten depressiver Symptome unter Verwendung von HRSD assoziiert sein als Placebo.